ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ *

В Администрацию города Тюмени

Я, ________________________________________________________, ____________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)         	(дата рождения)

в лице представителя ____________________________________________________________,
				(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании ___________________________________________________ <1>, 
		(указывается документ, на основании которого действует представитель)
являюсь _________________________________________________________________________
           (указывается льготная категория в соответствии с пунктом 1.2 Регламента, к которой относится заявитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания заявителя: ________________________________________

_________________________________________________________________________________,

Контактный телефон ______________________________________________________________,

    Смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да ___________________________________________________________________________
         (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака) 
┌─┐
└─┘ нет   
прошу предоставить социальную выплату для _______________________________________

_________________________________________________________________________________,
(указать цель предоставления социальной выплаты в соответствии с подпунктами                "а" - "д" пункта 1.5 Регламента (за исключением социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта)) 

так как нахожусь в трудной жизненной  ситуации,  которую  не  могу  преодолеть
самостоятельно___________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, объективно нарушающие
_________________________________________________________________________________
жизнедеятельность заявителя)
по причине ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
(указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)
_________________________________________________________________________________

в результате ________________________________________________________________<2>, 
(указать событие, в результате которого пострадало помещение) 

жилому помещению причинен следующий вред: ________________________________________

__________________________________________________________________________________
(кратко описать что повреждено, если жилое помещение полностью уничтожено, указать

_________________________________________________________________________________

об этом)

Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3>

_________________________________________________________________________________.
(наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

_________________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи заявителя (за исключением самого заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии), без сокращений	Дата рождения	Степень родства или свойства с заявителем	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4>	Проживает в организации, осуществляющей стационарное социальное обслуживание <5>	

				 ___________                (наименование   организации)	

				 ___________                (наименование   организации)	

				 ___________                (наименование   организации)	

					

					

					

					

					

					
                        
Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, подтвержденных документально)

Заявляю,  что  за  3 последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления, я, члены моей семьи (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ не  получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от  имущества, принадлежащего  на  праве  собственности,  другие доходы, не подтвержденные документально;
┌─┐
└─┘ получал  (-а)  (получали)  доходы  в  виде  социальных  выплат  (нужное отметить):

Наименование вида дохода, 
фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата 	Наименование и местонахождение организации, осуществившей(ляющей) выплату(ы) <6>	
┌─┐
└─┘	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
		
┌─┐
└─┘	выплаты безработным
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
		
┌─┐
└─┘	меры социальной поддержки
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

┌─┐
└─┘ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода <6>	
	1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода	
┌─┐
└─┘	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)				
┌─┐
└─┘	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)				
┌─┐
└─┘	наследуемые и подаренные денежные средства

________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)				
┌─┐
└─┘	проценты по банковским вкладам

________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)				
┌─┐
└─┘	иные полученные доходы (указать) 

_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)				

алименты (нужное отметить):
   
   ┌─┐
   └─┘ получал (-а) (получали) Указать в пользу кого выплачивались алименты 
 __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

__________________________________________________________________________________
   ┌─┐
   └─┘ не получал (-а) (не получали);

в   Федеральной   службе  судебных  приставов  Российской  Федерации  в
производстве исполнительный лист о взыскании алиментов (нужное отметить):
    
    ┌─┐
    └─┘ находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты ___________________ 

__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

__________________________________________________________________________________
    ┌─┐
    └─┘ не находится.

    Заполняется  в  случае  если  заявитель, члены его семьи на день подачи заявления признаны безработными (отметить):

 заявляю,  что  я на день подачи заявления признан безработным в порядке, установленном   Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в Российской Федерации".

 заявляю, что ______________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи) признан  безработным  в порядке, установленном Законом Российской Федерации                "О занятости населения в Российской Федерации".

Уведомление о принятом решении (результат предоставления муниципальной услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ почтовый адрес _______________________________________________________________
                              (указать адрес)
┌─┐
└─┘ электронный адрес ____________________________________________________________
                              (указать адрес)

Проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя возможно 

__________________________________________________________________________________
(указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления)

Я  предупрежден,  что отказ в проведении обследования материально-бытовых условий семьи заявителя либо непредоставление возможности проведение такого обследования является  основанием  для  отказа в предоставлении социальной выплаты.
Правильность сведений, указанных в заявлении, и достоверность представленных документов подтверждаю.
    Расписку о приеме документов получил.

"_____" ______________ 20___ г. __________________________________________________
    (дата подачи заявления)        (подпись заявителя или представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано под № __________

---------------------------------------------------------------------------------
<*> Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется для целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "а" - "д" (за исключением социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта)) пункта 1.5 Регламента.
<1> Данные строки заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя.
<2> Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением социальной выплаты на преодоление последствий пожара, стихийных бедствий, бедствий техногенного характера.
<3> Данная строка может не заполняться, в случае если заявитель прилагает к заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления социальной выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК и ИНН кредитной организации).
<4> Данные сведения заполняются в отношении каждого члена семьи в случае, если заявителем не представлен по собственной инициативе документ на члена семьи, подтверждающий родство или свойство с заявителем, и если документом, удостоверяющим личность заявителя, не подтверждается данное родство.
<5> Последующие строки заявления в отношении гражданина, напротив которого проставлена соответствующая отметка, не заполняются.
<6> Данные сведения заполняются в отношении доходов заявителя и каждого члена семьи в случае, если заявителем не представлен по собственной инициативе документ о доходах заявителя или (и) членов его семьи за 3 последние месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления.
---------------------------------------------------------------------------------

(заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

Расписка о приеме документов

Заявление гражданина _____________________________________________________________
с приложением документов _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________ на ____ л.
приняты "_____" _______________ 20___ года и зарегистрированы под N __________.              
Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.
 
Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: _________________________________________
                                                (Ф.И.О. полностью)