Приложение 1.1
к Регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>	
в Администрацию города Тюмени	
Я, _______________________________________________, ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)
в лице представителя _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
действующего на основании ___________________________________________ <1>.
(указывается документ, на основании которого действует представитель)
Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ____________________________
_______________________________________________________________________.
Адрес фактического проживания заявителя: __________________________________
_______________________________________________________________________.
Контактный телефон: _____________________________________________________.	
1. В связи с тем, что жилое помещение, расположенное по адресу:
________________________________________________________________________
пострадало от проявления терроризма (пресечения террористического акта) либо доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения, прошу предоставить социальную выплату:	
а) на минимизацию и (или) ликвидацию последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта) в отношении указанного жилого помещения;	
б) на наем жилого помещения, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________;	
в) на услуги по поиску жилого помещения, оформления договора найма жилого помещения, расположенного по адресу:
_______________________________________________________________________.	
Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ <2>
(наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)	
2. Сведения о гражданах, постоянно или преимущественно проживающих совместно с заявителем в жилом помещении, доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения (за исключением сведений о заявителе) <3>:	
	N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения		

					

					

					
					
3. Заявляю, что иных жилых помещений в городе Тюмени я, а также граждане, указанные в пункте 2 настоящего заявления, в собственности, пользовании не имеем.	
4. Я предупрежден, что социальная выплата не предоставляется:
гражданам, проживающим в жилом помещении, доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуации или угрозой ее возникновения, в случае, если на день их обращения социальная выплата предоставлена заявителю;
гражданам, для которых жилое помещение, доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения, а также для совместно проживающих с ним в указанном жилом помещении гражданам, не является единственным местом жительства на территории города Тюмени.	
5. Обязуюсь в случае, если после получения социальной выплаты, предусмотренной подпунктами "б", "в" пункта 1 настоящего заявления, я и (или) граждане, указанные в пункте 2 настоящего заявления, перестанут соответствовать требованиям, установленным абзацем вторым, третьем пункта 4 настоящего заявления (далее - требования, а равно изменение условий), обязуюсь не позднее 10 рабочих дней со дня изменения условий в письменной форме уведомить об этом департамент безопасности жизнедеятельности Администрации города Тюмени и обеспечить возврат денежных средств в бюджет города Тюмени в соответствии с расчетом размера денежных средств, подлежащих возврату в бюджет города Тюмени, представленном департаментом безопасности жизнедеятельности Администрации города Тюмени.	
Я предупрежден, что неуведомление департамента безопасности жизнедеятельности Администрации города Тюмени и (или) невозврат денежных средств в бюджет города Тюмени за период, начиная со дня, когда я и (или) граждане, указанные в пункте 2 настоящего заявления, перестали соответствовать требованиям, являются основанием для отказа в предоставлении мне и гражданам, указанным в пункте 2 настоящего заявления, последующих социальных выплат, предусмотренных административным регламентом.	
Расписку о приеме документов получил.

"_____" ______________ 20___ г. ____________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ________	
--------------------------------
<*> Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется для целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "д" (в части социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта)), "е" пункта 1.5 Регламента.
<1> Данные строки заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя;
<2> Данная строка может не заполняться, в случае если заявитель прилагает к заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления социальной выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК и ИНН кредитной организации);
<3> Данный пункт заполняется в случае обращения заявителя или его представителя за получением социальной выплаты, предусмотренной подпунктами "б", "в" пункта 1 настоящего заявления. При отсутствии граждан, постоянно или преимущественно проживающих с заявителем в жилом помещении, пострадавшем от пожара, стихийного бедствия, бедствия техногенного характера, заявитель в пункте указывает соответствующую информацию.	
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)	
Расписка о приеме документов	
Заявление гражданина _____________________________________________________
с приложением документов _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________ на ____ л.
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.	
Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ___________________________________
(Ф.И.О. полностью)