Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления 
Департаментом имущественных отношений 
Тюменской области государственной услуги 
"Передача в собственность граждан занимаемых 
ими жилых помещений жилищного фонда 
Тюменской области (приватизация жилищного фонда)" 
  
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче дубликата договора приватизации 
  
Заместителю Губернатора Тюменской области, 
директору Департамента имущественных отношений 
Тюменской области 
  
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ 	
1. 	Фамилия (полностью) 	  	
	Имя (полностью) 	  	
	Отчество (полностью, при наличии) 	  	
	Сведения о документе, удостоверяющем личность 	  	
		вид документа, удостоверяющего личность 	
		  	
		серия и номер 	
		  	
		дата выдачи и выдавший орган 	
	СНИЛС 	  	
	Место жительства 	  	
	Почтовый адрес 	  	
	Телефон для связи 	  	
	Адрес электронной почты 	  	
	Номер телефона 	  	
2. 	СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ (заполняется в случае обращения Представителя) 	
	Фамилия (полностью) 	  	
	Имя (полностью) 	  	
	Отчество (полностью, при наличии) 	  	
	Адрес 	  	
	Номер телефона 	  	
	Сведения о документе, подтверждающем полномочия Представителя 	  	
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Представителя 	
		  	
		выдавший орган 	
3. Прошу выдать дубликат договора приватизации от __________, N __________, заключенного на жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________________________________________________ 
в связи с 
_______________________________________________________________________. 
(указать причину выдачи дубликата) 	
4. 	Способ получения результата предоставления государственной услуги: 	
	  	в форме документа на бумажном носителе в Департаменте (г. Тюмень, ул. Сакко, 30, к. 1): 	
5. 	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: 	
	  	посредством направления сообщения на электронный адрес: 	  	
	  	посредством направления СМС-сообщения на номер телефона: 	  	
6. 	Примечание 	

7. 	Подпись Заявителя (Представителя) 	Дата 	
	____________________ 
(Подпись) 	/_______________________________ 
(Инициалы, фамилия) 	"__" ____ ___ г.