Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления 
Департаментом имущественных отношений 
Тюменской области государственной услуги 
"Передача в собственность граждан занимаемых 
ими жилых помещений жилищного фонда 
Тюменской области (приватизация жилищного фонда)" 
  
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о прекращении процедуры заключения договора приватизации 
  
Заместителю Губернатора Тюменской области, 
директору Департамента имущественных отношений 
Тюменской области 
  
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ЗАЯВИТЕЛЯХ) <1> 	
1. 	Фамилия (полностью) 	  	
	Имя (полностью) 	  	
	Отчество (полностью, при наличии) 	  	
	Сведения о документе, удостоверяющем личность 	  	
		вид документа, удостоверяющего личность 	
		  	
		серия и номер 	
		  	
		дата выдачи и выдавший орган 	
	СНИЛС 	  	
	Место жительства 	  	
	Почтовый адрес 	  	
	Номер телефона 	  	
	Адрес электронной почты 	  	
2. 	СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ (заполняется в случае обращения Представителя) 	
	Фамилия (полностью) 	  	
	Имя (полностью) 	  	
	Отчество (полностью, при наличии) 	  	
	Адрес 	  	
	Номер телефона 	  	
	Сведения о документе, подтверждающем полномочия Представителя 	  	
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Представителя 	
		  	
		выдавший орган 	
3. Прошу прекратить процедуру заключения договора приватизации 
жилого помещения, расположенного по адресу: ________________________________________________________________________ 
в связи с ________________________________________________________________. 
(указать причину прекращения процедуры приватизации) 	
4. 	Способ получения результата предоставления государственной услуги: 	
	  	в форме документа на бумажном носителе в Департаменте (г. Тюмень, ул. Сакко, 30, к. 1): 	
	В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя: 	
	  	в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) 	
	  	в Многофункциональном центре по адресу: 	  	
5. 	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: 	
	  	посредством направления уведомления на электронный адрес: 	  	
	  	посредством направления СМС-сообщения на номер телефона: 	  	
6. 	Примечание: 	

7. 	Подпись Заявителя (Представителя) 	Дата 	
	_____________________
(Подпись) 	/_________________________
(Инициалы, фамилия) 	"__" ______ ___ г. 	
  
-------------------------------- 
<1> Заполняется по отношению к каждому Заявителю.