В администрацию Каменского муниципального образования          
                                    Тюменского_____________________ района
                                     
                                 Заявление
          о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
                 и (или) перепланировке и (или) иных работ
                  в переводимом жилом (нежилом) помещении

от _____Иванова Ивана Ивановича _________________________________________________________
(указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)
помещения, либо
__________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц,
__________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: _Тюменская обл., Тюменский р-н., с. Каменка, ул. Строителей, д.58______________________________
                                                                                                 (указывается полный адрес:
                                                                                            субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы по переустройству и (или) перепланировке  жилого  (нежилого)  переводимого  помещения,  выполненных в соответствии с проектом, разработанным ________________,
и на основании решения администрации Казанского муниципального района
  от _________________________ № _____________.

    Ремонтно-строительные работы выполнены:_________________________
                                                                                                       (наименование и реквизиты
__________________________________________________________________
исполнителя работ)
    Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ _________________ Окончание работ _____________________

 Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
   следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Расписка в получении заявления

Документы представлены на приеме          "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления      _________________________________

_____________________________________   ___________________________________
             (должность,                             (подпись)
      Ф.И.О. должностного лица,
        принявшего заявление)

Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20__ г.
Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов

С датой и временем выезда комиссии ознакомлен _____________________________
                                                 ФИО, подпись заявителя