Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области

                                                          ЗАЯВКА
                                          на внесение изменений в лицензию

Заявитель
___________________________________________________________________________
        (для        юридических        лиц        -        полное        наименование        Заявителя,
организационно-правовая    форма,    адрес    электронной    почты    (при    наличии),
почтовый    адрес,    телефон,    основной государственный регистрационный номер,
идентификационный          номер        налогоплательщика;        для        индивидуального
предпринимателя    -    фамилия,    имя, отчество (при наличии, адрес электронной
почты    (при    наличии),    почтовый    адрес,    телефон, основной государственный
регистрационный    номер    индивидуального    предпринимателя, идентификационный
номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в лицензию
___________________________________________________________________________
(государственный    регистрационный    номер    лицензии    на пользование недрами,
дату      государственной      регистрации      лицензии      на    пользование    недрами,
наименование    участка    недр    (при    наличии),    целевое    назначение    работ на
участке недр)

по следующим основаниям:

 возникновение обстоятельств, существенно отличающихся от тех, при которых
право пользования недрами было предоставлено;

 необходимость завершения пользователем недр геологического изучения недр,
добычи    полезных    ископаемых    и    подземных    вод, необходимость ликвидации и
консервации    горных выработок, буровых скважин и иных сооружений, связанных
с пользованием недрами;

 Изменение границ участка недр, предоставленного в пользование;

 Исправление      технической      ошибки,      допущенной      при    оформлении      или
переоформлении лицензии, в том числе в сведениях о границах участков недр;

 Изменение наименования юридического лица - пользователя недр.

(нужное отметить галочкой)

Краткое      описание      предложений      по    внесению    изменений    в    лицензию    на
пользование недрами (с указанием раздела лицензии на пользование недрами, в
который предлагается внесение изменений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины,    в    случае    предусмотренном    абзацем седьмым подпункта 92 пункта 1
статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации
______________________________________________________________________ <**>

Приложение: опись прилагаемых документов на ___ л.
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)
печать (при наличии)

--------------------------------
<*> документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени пользователя недр без доверенности (далее - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное лицо, заявка должна содержать также оригинал или копию доверенности, заверенную подписью руководителя юридического лица (уполномоченного должностного лица), индивидуального предпринимателя, а также печатью (при ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем, заявка должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица
<**> заполняется при подаче заявки на внесение изменений в лицензию в случае продления срока пользования участком недр.