Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области

                                                      ЗАЯВКА
 на переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения
                      подается от лица, на которое переоформляется лицензия

Заявитель
___________________________________________________________________________
        (для        юридических        лиц        -        полное        наименование        Заявителя,
организационно-правовая    форма,    адрес    электронной    почты    (при    наличии),
почтовый    адрес,    телефон,    основной государственный регистрационный номер,
идентификационный          номер        налогоплательщика;        для        индивидуального
предпринимателя    -    фамилия,    имя, отчество (при наличии, адрес электронной
почты    (при    наличии),    почтовый    адрес,    телефон, основной государственный
регистрационный    номер    индивидуального    предпринимателя, идентификационный
номер    налогоплательщика, подтверждающие соответствие заявителя требованиям
предъявляемым      законодательством      Российской      Федерации      о      недрах      к
пользователям    недр в соответствии со статьей 9 Закона Российской Федерации
"О недрах")
___________________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на право пользования недрами
___________________________________________________________________________
(государственный    регистрационный    номер    лицензии    на пользование недрами,
дату      государственной      регистрации      лицензии      на    пользование    недрами,
наименование    участка    недр    (при    наличии),    целевое    назначение    работ на
участке недр)

Недропользователь _________________________________________________________
        (для        юридических        лиц        -        полное        наименование        Заявителя,
организационно-правовая    форма,    адрес    электронной    почты    (при    наличии),
почтовый    адрес,    телефон,    основной государственный регистрационный номер,
идентификационный          номер        налогоплательщика;        для        индивидуального
предпринимателя    -    фамилия,    имя, отчество (при наличии, адрес электронной
почты    (при    наличии),    почтовый    адрес,    телефон, основной государственный
регистрационный    номер    индивидуального    предпринимателя, идентификационный
номер налогоплательщика

Основание    переоформления    лицензии,    предусмотренное    статьей    17.1 Закона
Российской Федерации "О недрах" (указывается одно основание из прилагаемого
списка оснований переоформления):

    Реорганизация      юридического      лица      -      пользователя      недр    в    форме
преобразования;

 Реорганизация юридического лица - пользователя недр в форме присоединения
к    другому юридическому лицу при условии, что другое юридическое лицо будет
отвечать требованиям, предъявляемым к пользователям недр;

 Реорганизация    юридического    лица    - пользователя недр в форме слияния с
другим    юридическим лицом при условии, что вновь возникшее юридическое лицо
будет отвечать требованиям, предъявляемым к пользователям недр;

 Реорганизация    юридического лица - пользователя недр в форме разделения,
если    к    вновь    возникшему    юридическому лицу в соответствии с передаточным
актом    переходит    право пользования участком недр, предоставленное прежнему
пользователю    недр,    и    такое    юридическое лицо будет отвечать требованиям,
предъявляемым к пользователям недр;

 Реорганизация юридического лица - пользователя недр в форме выделения из
его состава другого юридического лица, если к выделенному юридическому лицу
в    соответствии    с    передаточным актом переходит право пользования участком
недр,    предоставленное прежнему пользователю недр, и такое юридическое лицо
будет отвечать требованиям, предъявляемым к пользователям недр;

 Создание юридическим лицом - пользователем недр нового юридического лица
для    продолжения    деятельности    на предоставленном предыдущему пользователю
недр    участке    недр    при    условии,    что    новое    юридическое лицо возникло в
соответствии    с    законодательством    Российской    Федерации    и    ему    передано
имущество, необходимое для осуществления деятельности, указанной в лицензии
на      пользование    недрами,    в    том    числе    из    состава    имущества    объектов
обустройства    в    границах участка недр, и доля прежнего юридического лица -
пользователя    недр    в    уставном    капитале    нового юридического лица на дату
перехода    права    пользования    участком    недр    составляет    не менее половины
уставного капитала нового юридического лица;

    Передача      права      пользования      участком      недр    юридическим    лицом -
пользователем    недр,    являющимся    основным    обществом,    юридическому    лицу,
являющемуся    его    дочерним    обществом,    передача права пользования участком
недр юридическим лицом - пользователем недр, являющимся дочерним обществом,
юридическому    лицу,    являющемуся    его    основным обществом, если юридическое
лицо,      которому      передается      право      пользования      недрами,    возникло    в
соответствии        с        законодательством      Российской      Федерации,      отвечает
требованиям, предъявляемым к пользователю недр законодательством Российской
Федерации,    и    такому юридическому лицу передано имущество, необходимое для
осуществления    деятельности, указанной в лицензии на пользование недрами, в
том    числе    из    состава    имущества объектов обустройства в границах участка
недр,    а также передача права пользования участком недр юридическим лицом -
пользователем    недр,    являющимся    дочерним    обществом    основного    общества,
юридическому      лицу,    являющемуся    дочерним    обществом    того    же    основного
общества, по его указанию при соблюдении указанных условий;

    Приобретение    субъектом    предпринимательской    деятельности    в    порядке,
предусмотренном    Федеральным    законом    "О несостоятельности (банкротстве)",
имущества      (имущественного      комплекса)      пользователя    недр,    признанного
несостоятельным    (банкротом)    в соответствии с законодательством Российской
Федерации о несостоятельности (банкротстве), при условии, что приобретатель
имущества      является      юридическим      лицом,      возникшим    в    соответствии    с
законодательством        Российской        Федерации,      и      отвечает      требованиям,
предъявляемым к пользователям недр;

 Заключение концессионного соглашения, договора аренды или иного договора
в    отношении    централизованных    систем    горячего    водоснабжения,    холодного
водоснабжения    и    (или)    водоотведения,    отдельных    объектов    таких систем,
предусмотренных Федеральным законом "О водоснабжении и водоотведении";

 Передача    права    пользования    участком    недр,    предоставленным    субъекту
предпринимательской      деятельности      на      основании    соглашения    о    разделе
продукции    в    соответствии    с    Федеральным    законом    от    30 декабря 1995 г.
N 225-ФЗ "О соглашениях о разделе продукции".

___________________________________________________________________________
Выражаю    согласие    принять    в    полном    объеме    на    себя    выполнение условий
пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией, в том числе
неисполненных пользователем недр.
Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины,    в    случае предусмотренном абзацем четвертым подпункта 92 пункта 1
статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации
___________________________________________________________________________

Приложение: опись прилагаемых документов на ___ л.
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)
Печать (при наличии)

Дата

--------------------------------
<*> документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени пользователя недр без доверенности (далее - руководитель) В случае, если от имени Заявителя действует иное лицо, заявка должна содержать также оригинал или копию доверенности, заверенную подписью руководителя юридического лица (уполномоченного должностного лица), а также печатью (при ее наличии), на осуществление действий от имени пользователя недр. В случае если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем, заявка должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица.