Приложение №1 к Регламенту
бланк предложения для граждан

ПРЕДЛОЖЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ	
1.	Фамилия (полностью)	Иванов	
	Имя (полностью)	Иван	
	Отчество (полностью, при наличии)	Иванович	
2.	Вид документа, удостоверяющего личность	паспорт	Серия	Номер	Дата выдачи, код подразделения	
			71 11	727272	12.06.2001 720-001	
	Кем выдан	УФМС России по Тюменской области в Тюменском районе	
3.	Место жительства	Тюменская область, Тюменский район, с.Червишево, квартал Юбилейный, зд. 4	
4.	Дата и место рождения <1>	01.01.1961 г. Тюмень	
5.	Почтовый адрес	Тюменская область, Тюменский район, с.Червишево, квартал Юбилейный, зд. 4	
6.	Телефон для связи	8-900-000-00-00	
7.	Адрес электронной почты		
8.	Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>		
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>		
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Прошу установить публичный сервитут	
10.	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого предлагается установить публичный сервитут	72:17:0201002:850	
11.	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <3>	ЗУ:1	
12.	Адрес (местоположение) <4>	Тюменская область, Тюменский район, с. Червишево, ул. Суворова	
13.	Площадь	101 кв.м.	
14.	Срок действия публичного сервитута <5>	11 мес	
15.	Цель установления публичного сервитута	прохода или проезда через земельный участок, в том числе в целях обеспечения свободного доступа граждан к водному объекту общего пользования и его береговой полосе	
16.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута		
17.	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:	
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ	
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:		
	V	в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <6>:		
18.	Примечание <1>	

		
		
19.	Подпись	Дата	
	____________________/
(Подпись)	______________Иванов И.И.__________
(Инициалы, фамилия)	"01" июня 2022г.
	
--------------------------------
<1>, Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица).
<3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка.
<4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.
<5> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<6> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА	
1.	Фамилия (полностью)		
	Имя (полностью)		
	Отчество (полностью,
при наличии)		
2.	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия	Номер	Дата выдачи	
						
	Кем выдан		
3.	Место жительства		
4.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя		

Бланк предложения для юридических лиц

ПРЕДЛОЖЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ	
1.	Полное наименование юридического лица		
	ОГРН		
	ИНН		
	Страна регистрации		
	Дата регистрации		
	Номер регистрации		
2.	Место нахождения		
3.	Почтовый адрес		
4.	Телефон для связи		
5.	Адрес электронной почты		
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Прошу установить публичный сервитут	
7.	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут		
8.	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <1>		
9.	Адрес (местоположение) <2>		
10.	Площадь		
11.	Срок действия публичного сервитута <3>		
12.	Цель установления публичного сервитута		
13.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута		
14.	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:	
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ	
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:		
		в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <4>:		
15.	Примечание <5>	

		
		
16.	Подпись	Дата	
	__________________
(Подпись)	____________________________
(Инициалы, фамилия)	"__" _______ ______ г.	
--------------------------------
<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка.
<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.
<3> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<4> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
<5> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА	
1.	Фамилия (полностью)		
	Имя (полностью)		
	Отчество (полностью,
при наличии)		
2.	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия	Номер	Дата выдачи	
						
	Кем выдан		
3.	Место жительства		
4.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя