Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
муниципального имущества в аренду,
безвозмездное пользование
без проведения торгов"

Руководителю
__________________________
(наименование органа)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципального имущества в аренду
хозяйствующим субъектам без проведения торгов
с предварительного согласия антимонопольного органа	

ЗАЯВИТЕЛЬ:	
_________________________________
полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)	
Адрес места нахождения:		
Почтовый адрес:		
Электронный адрес:		
Телефон:		

ИНН _____________ КПП ________________ N р/счета ______________________
Наименование банка _________________________________________________ БИК __________________________ N кор/счета ________________________________
	
Прошу принять решение о передаче в аренду имущества (согласно приложению к настоящему заявлению), нежилого помещения, площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: ___________________, улица _________________ дом N _____ корпус _____ строение _____, в целях ___________________________________________________
______________________________________________ на срок ___________________
	
В случае если для осуществления заявленной деятельности требуется специальное разрешение, указывается N документа, подтверждающего право заявителя на осуществление указанного вида деятельности, _________________, дата его выдачи __________, орган, осуществивший выдачу ___________________________________
	
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть).
Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия и находящегося в неудовлетворительном состоянии.
	
Дата начала "____________" и планируемого окончания "___________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).	
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема	
		направить почтовым отправлением по указанному выше адресу	
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес	

ЗАЯВИТЕЛЬ:	
____________________________________
(Ф.И.О., должность представителя)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:
	
___________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)

"______" ____________ 20___ г.
М.П. (при наличии печати)
	
_______________________
(подпись)