Приложение № 1
к Регламенту

                                                                      ФОРМА
                    ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                                                                    В
                                                                    _________________________________________
                                                                    (наименование территориального управления
                                                                    _________________________________________
                                                                            (отдела) социальной защиты населения)

                                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                        о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

Я
___________________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя, в случае
 подачи заявления представителем заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель)
___________________________________________________________________________

Наименование    документа    (серия,    N),    удостоверяющего    личность    заявителя
(представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
(В случае подачи заявления представителем указать реквизиты доверенности)
___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указывается наименование региона, района, города,
        села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес    фактического    места    жительства    (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села,
        иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон
___________________________________________________________________________

Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в организацию отдыха детей и
их оздоровления для
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"___"    _________    ____    года    рождения    в    связи    с    нахождением    в трудной
жизненной ситуации (нужное отметить):

         ребенок-сирота;

         ребенок, оставшийся без попечения родителей;

         ребенок-инвалид;

            ребенок    с ограниченными    возможностями    здоровья,    то есть имеющий
недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

              ребенок      -      жертва    вооруженных    и    межнациональных    конфликтов,
экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

         ребенок из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

         ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

         ребенок - жертва насилия;

         ребенок,      отбывающий      наказание      в      виде    лишения        свободы      в
воспитательных колониях;

         ребенок, находящийся в образовательных    организациях для обучающихся
с      девиантным    (общественно    опасным)    поведением,    нуждающийся    в    особых
условиях    воспитания,    обучения    и    требующий    специального педагогического
подхода      (специальных      учебно-воспитательных      учреждениях      открытого    и
закрытого типа);

         ребенок, проживающий в малоимущей семье; 

         ребенок с отклонениями в поведении;

         ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате
сложившихся      обстоятельств      и      который      не      может      преодолеть    данные
обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.
___________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление
о принятом решении)

Об          ответственности        за        предоставление        недостоверных        сведений
предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" __________ 20__ г.                                    Подпись ____________________

        ------------------------------------------------
                            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ______________________________________________________
с приложением документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)