В __________________________________
                                             		(наименование территориального
                                        			___________________________________
                                                       	 управления (отдела)
                                        			___________________________________
                                               		социальной защиты населения)

                                                          ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки,
                                             оказания социальной помощи

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

		
		
Номер телефона	+7											

                    Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											
________________________________________________________________________

Прошу производить выплату _________________________________________________
                              (указать наименование получаемой меры
___________________________________________________________________________
                 социальной поддержки, социальной помощи)

(нужное отметить) <1>:
 на счет в кредитной организации ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (реквизиты счета гражданина, открытого в кредитной организации (номер
     банковского расчетного счета гражданина), наименование кредитной
                               организации)
через почтовое отделение связи по адресу регистрации по месту жительства	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

 через почтовое отделение связи по адресу регистрации по месту пребывания	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

 через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <2> ______________
___________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ______________ ____ г.           ____________________________________
                                               (подпись заявителя)

Заявление гражданина ______________________________________________________

принято "__" ___________ 20__ года и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________________________________________
             (подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _______________________________________________________

    --------------------------------
    <1>   В   случае  выбора  способа  выплаты  мер  социальной  поддержки,
социальной помощи через почтовое отделение доставка будет осуществляться на
дом по выбранному адресу.
    <2> В случае подачи заявления лично или направленного на почтовый адрес
заявителя  уведомление  направляется только в случае отказа в смене способа
выплаты  мер  социальной  поддержки,  социальной  помощи.  В  случае подачи
заявления  в  электронной форме уведомление о принятом решении направляется
через личный кабинет федерального или регионального портала.