В _________________________________
___________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты
для приобретения жилья (улучшения жилищных условий)
в связи с рождением одновременно трех и более детей

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
         (указываются наименование региона, района, города, села,
      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона	+7											

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

 да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),
                   свидетельство о заключении брака) <*>
 нет

Прошу предоставить единовременную выплату для приобретения жилья (улучшения
жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех и более детей

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                    Сведения о представителе заявителя
 (заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

                    Сведения о составе семьи заявителя
           (указываются несовершеннолетние дети и их родители):

Фамилия, имя, отчество
(без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства <*>	

				

    --------------------------------
    <*>  В  отношении  супруга  (супруги)  также  указывается  наименование
органа,  выдавшего свидетельство о заключении брака (сведения указываются в
случае, если свидетельство о заключении брака к заявлению не прилагается).

Уведомление  о  принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<**>:
 почтовый адрес ________________________________________________________
                              (указать адрес)
 электронный адрес заявителя ___________________________________________
                              (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).

--------------------------------
<**>  Не  заполняется  в  случае  подачи  заявления  лично  через МФЦ или в
электронной форме.

Выплату прошу произвести через кредитную организацию______________________ __________________________________________________________________________
  (указать наименование кредитной организации, банковский идентификационный
___________________________________________________________________________
    код (БИК), номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя выплаты)
Сообщаю,   что   ранее  выплату  за  счет  средств  областного  бюджета  на
приобретение  жилого  помещения  (улучшение  жилищных  условий)  в  связи с
рождением одновременно трех и более детей не получал, ранее в собственность
бесплатно  жилое  помещение  в  связи с рождением одновременно трех и более
детей не предоставлялось.

Я  подтверждаю,  что  членами  моей  семьи  /  семьи  представляемого  мною
гражданина   дано  согласие  на  обработку  персональных  данных  _________
(подпись)

Я/представляемый  мною  гражданин  предупрежден  (-а),  что  предоставление недостоверных  сведений  и (или) непредставление или неполное представление документов,  обязательных  к  представлению  в  соответствии  с пунктом 1.4 постановления  Правительства  Тюменской  области  от  30.01.2013  N 20-п "О дополнительных   мерах   государственной   поддержки   семей  при  рождении одновременно  трех  и более детей", пунктом 12 Административного регламента предоставления  государственной  услуги  по  предоставлению  единовременной выплаты  на  приобретение  жилого  помещения  (улучшение  жилищных условий) семьям   при  рождении  одновременно  трех  и  более  детей,  утвержденного распоряжением   Департамента   социального   развития   Тюменской   области от  29.04.2013  N  5-р,  является  основанием  для  отказа в предоставлении единовременной   выплаты,   а   также   об   иных  причинах  для  отказа  в предоставлении единовременной выплаты.

"____" ___________ 20____  __________________   ___________________________
                    (дата)                          подпись                         Ф.И.О. заявителя
                                                                                            представителя заявителя
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего заявление (без сокращений):
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Телефон для справок ___________________