В ______________________________
                                                                          (наименование территориального
                                                                         ______________________________
                                                                             управления (отдела управления)
                                                                         ______________________________
                                                                          социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной выплаты 
Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям 
Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и лицам, 
награжденным орденами Славы и Трудовой Славы трех степеней,
тремя орденами Мужества и (или) «За личное мужество», 
тремя и более медалями «За отвагу»

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество 
(при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
__________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии):	

Номер телефона	+7											

Электронный адрес (при наличии) _____________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -  
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество 
(при наличии)		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

Электронный адрес (при наличии) _____________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 

Прошу назначить мне ежемесячную выплату в соответствии с Законом Тюменской области от 07.10.1999 № 138 «О ежемесячной выплате Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и Трудовой Славы трех степеней, тремя орденами Мужества и (или) «За личное мужество», тремя и более медалями «За отвагу», проживающим в Тюменской области». 
Я  отношусь  к  следующей категории:
(нужное отметить) 
 Герой Советского Союза	
 Герой Российской Федерации	
 Герой Социалистического Труда	
  Герой Труда Российской Федерации	
  награжден (а) орденом Славы трех степеней	
 награжден (а) орденом Трудовой Славы трех степеней	
 награжден (а) тремя орденами Мужества и (или) «За личное мужество»	
 награжден (а)  тремя и более медалями «За отвагу»	

Ежемесячную выплату прошу выплачивать:
(нужное отметить) 	
 через организацию федеральной почтовой связи _____________________ 
                                                                      (указать почтовый адрес, на который 
_________________________________________________________________; 
заявителю будет осуществляться доставка ежемесячной выплаты) 	
 через кредитную организацию ____________________________________ 
(указать полное наименование кредитной организации, 
_________________________________________________________________ 
банковский идентификационный код (БИК), номер ОСБ (при наличии), 
_________________________________________________________________
номер счета заявителя) 
	
Уведомление о принятом решении прошу направить <*>: 
(нужное отметить) 	
 на электронный адрес ___________________________________________________ 	
 на почтовый адрес ______________________________________________________ 	
-------------------------------- 
<*> На почтовый (электронный) адрес при подаче заявления лично в учреждение или по почте уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении единовременной выплаты. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется в личный кабинет на федеральном или региональном портале. В случае подачи заявления через МФЦ отметка о выборе способа направления уведомления не вносится, уведомление об отказе выдается в МФЦ. 	

Обязуюсь извещать   органы  социальной  защиты  населения  о  наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной выплаты (о выезде на новое место жительства за пределы Тюменской области;  о лишении государственных наград и званий, на основании которых мне назначена ежемесячная выплата), в течение 10 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.
Я проинформирован (-а) о порядке предоставления ежемесячной выплаты.
Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование в установленном порядке моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной выплаты.
Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя) 	Расшифровка подписи 
(фамилия, инициалы) 	
  	  	  	
(заполняется должностным лицом учреждения, 
осуществляющим прием документов) 	
Заявление  и прилагаемые к нему документы приняты 
«___» __________ 20___ года и зарегистрированы под № ________________________. 	
Перечень прилагаемых документов: 
1. _______________________________________________________________ 
2. _______________________________________________________________ 
3. _______________________________________________________________ 
4. _______________________________________________________________ 
5. _______________________________________________________________ 	
Должностное лицо, принявшее заявление и документы: 
_________________________________________________________________ 
(Ф.И.О. полностью, подпись) 
Телефон для справок ___________________