Приложение 1 
к административному регламенту
 предоставления муниципальной услуги
 «Принятие решения о предоставлении 
муниципального имущества в аренду, 
безвозмездное пользование
 без проведения торгов»

Главе муниципального образования 
город Ялуторовск
(наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципального имущества в аренду (безвозмездное пользование) без проведения торгов хозяйствующим субъектам в соответствии
со статьями 17.1, 19 Федерального закона от 26 июля 2006 года № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (в случае отсутствия необходимости получения предварительного согласия антимонопольного органа)

ЗАЯВИТЕЛЬ:	
ООО «Рублик»_________________________
полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	
Адрес места нахождения:	Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Ажурная, д.100	
Почтовый адрес:	627010, Тюменская область, г. Ялуторовск,                          ул. Ажурная, д.100	
Электронный адрес:	est@mail.ru	
Телефон:	8 (34535) 000-00	

77000000 КПП 72000000000 № р/счета 4080000000000000000000
Наименование банка ПАО «Сбербанк» БИК 047102651 № кор/счета 3010000000000000000000	
Прошу принять решение о передаче в аренду имущества (согласно приложению), нежилого помещения площадью 73кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть)Тюменская область, г. Ялуторовск,  улица  К. Либкнехта дом № 145 корпус А строение 1, в целях осуществления торговой деятельности________________________________________
(при  предоставлении муниципальной имущественной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства  целевое  использование  имущества  (вид деятельности,   для   осуществления   которого   испрашивается   имущество) указывается в соответствии   с   общероссийским  классификатором  видов экономической  деятельности) на срок 3 года	
В   случае осуществления заявителем медицинской или образовательной деятельности указывается:  
№ лицензии  000000000, дата ее выдачи 01.02.2000, вид лицензируемой деятельности медицинская, орган, осуществивший выдачу лицензии Федеральная служба по надзору с сфере здравоохранения	
Заявитель - социально ориентированная некоммерческая организация, указывает вид деятельности  в  соответствии со ст. 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О  некоммерческих  организациях», для  решения которого будет использоваться муниципальное имущество социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан	
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной    ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть).
Прошу  установить льготную  арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного   в   реестр   объектов   культурного  наследия,  и находящегося в неудовлетворительном состоянии.
Дата  начала «01.03.2020» и планируемого окончания «01.03.2023» работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).	
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком «V»)	
	
выдать в ходе личного приема	

v	
направить почтовым отправлением по указанному выше адресу	

	
направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес	

	

ЗАЯВИТЕЛЬ:	
___________________________________
(Ф.И.О., должность представителя)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:
	
___________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)

«______» ____________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)   	                      
               ______________________
(подпись)