Приложение N 1
к Регламенту
В ______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление 
о предоставлении компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		
			
Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Место рождения		
			
Адрес регистрации по месту жительства	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
			
Адрес регистрации по месту пребывания 	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:	
	
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
Номер телефона (при наличии)	
	
+7											

Электронный адрес (при наличии) _________________________________________	

Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина,
имеющего право на предоставление государственных пособий)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		
			
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
	Код подразделения		
	Место рождения		
			
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
			
Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Сведения о составе моей семьи/семьи представляемого мной
гражданина (гражданах, совместно проживающих):

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Льготная категория	

			

			
			
Основания подачи заявления:
первичное
изменение места жительства (пребывания)
изменение состава семьи
иное (изменение прав на жилое помещение, поступление на работу заявителя и членов его семьи, переход на получение компенсации, предусмотренной иными нормативными правовыми актами, и др)___________________________________________________________
	
Сведения об организации, которая производит сбор денежных средств на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (нужное отметить):	
 через ОАО «Тюменский расчетно-информационный центр»	
 через иную организацию, осуществляющую сбор денежных средств	

	
(полное наименование управляющей компании, ТСЖ)	
 являюсь получателем пенсии в __________________________________________________;
                                        (указать орган, где получает пенсию)

Право собственности зарегистрировано:
в Едином государственном реестре недвижимости в Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и картографии
право на объект недвижимости зарегистрировано до 28.01.1999 в Государственном бюджетном учреждении Тюменской области «Центр кадастровой оценки и хранения учетно-технической документации»
	
Прошу произвести выплату компенсации на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (нужное отметить «V»):	
 на счет получателя, предусматривающий осуществление операций с использованием платежных карт, являющихся национальными платежными инструментами, открытый в российской кредитной организации 
наименование ______________________________________________________________
БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ______________________
    (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя _____________________________________________________
	
 через организацию федеральной почтовой связи (по адресу места жительства, по адресу месту пребывания)___________________________________________________________  	
 через организацию, осуществляющую доставку пенсий, выплачиваемых через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации 	
_________________________________________________________________________	
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу (нужное отметить V, выбрать один из способов) <1>	
 на электронный адрес ___________________________	
 на почтовый адрес ______________________________	
	
--------------------------------
<1> На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении компенсации на уплату взноса на капитальный ремонт. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала. В случае подачи заявления через МФЦ отметка о выборе способа направления уведомления не вносится.	
	
Я проинформирован (-а) о порядке предоставления компенсации на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме. Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации. Об изменении сведений, являвшихся основанием для предоставления компенсации на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.
Я подтверждаю, что членами моей семьи дано согласие на обработку персональных данных _________ (подпись)	
Дата заполнения ___________________ Подпись заявителя (представителя заявителя) ____________________________	
	
Заявление гражданина принято «__» _______ 202_ и зарегистрировано под N ___	
_______________________________________________________________-	
Подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы	
Телефон для справок _________________________________