В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования в городском и пригородном сообщении по льготному основанию
Я /представляемый мной гражданин/, _______________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
____________________________________________________________________________________________
контактный телефон: __________________, электронный адрес: _____________________________________
адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
____________________________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: _________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется при наличии)
____________________________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: _______________________________________________________________
(заполняется, если заявитель   /представляемый  гражданин/  фактически  проживает  по  адресу, отличному   от   адреса  регистрации  по  месту  жительства  или  по  месту пребывания, указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________________________.
Сведения, содержащиеся  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя /представляемого гражданина/:
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае обращения представителя заявителя):
____________________________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания,   фактического проживания):
____________________________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения,  содержащиеся  в документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

Сведения о льготной категории заявителя /представляемого гражданина/:
Наименование льготной категории заявителя /представляемого гражданина/ ___________________________
____________________________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего льготную категорию		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Кем выдан		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)______________________
                                                                                                                                                     (при наличии)

ПРОШУ выдать электронную транспортную карту на бесплатный проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме легкового такси) в городском сообщении по муниципальным маршрутам, автомобильном транспорте общего пользования (кроме легкового такси) в пригородном сообщении по муниципальным и межмуниципальным маршрутам, автомобильном транспорте общего пользования (кроме легкового такси) в междугородном сообщении по муниципальным маршрутам, автомобильном транспорте общего пользования (кроме легкового такси) в междугородном сообщении по межмуниципальным маршрутам, связывающим административный центр муниципального района с населенными пунктами данного муниципального района (далее — бесплатный проезд на автомобильном транспорте общего пользования в городском и пригородном сообщении (по льготному основанию). 

Обращаюсь за получением меры социальной поддержки (далее - нужное отметить):
	- впервые	подуслуга - «Принятие решения о предоставлении бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования в городском и пригородном сообщении по льготному основанию либо по предоставлению выплаты денежной компенсации по льготному основанию»	
	- в связи со сменой места жительства (пребывания) в Тюменской области	подуслуга - «Принятие решения о предоставлении бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования в городском и пригородном сообщении по льготному основанию либо по предоставлению выплаты денежной компенсации по льготному основанию»	
	- в связи с (далее - отметить нужное):
- порчей, технической неисправностью электронной транспортной карты;
- утратой (утерей) электронной транспортной карты;
- сменой фамилии, имени, отчества	подуслуга - «Принятие решения о выдаче электронной транспортной карты взамен ранее выданной электронной транспортной карты по льготному основанию»	
	- в связи со сменой формы предоставления государственной услуги. В настоящее время являюсь получателем возмещения расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения в форме денежной выплаты.	подуслуга — "Принятие решения о смене формы предоставления государственной услуги"	

Электронную транспортную карту прошу выдать через _____________________________________________
                                                                                                                     (указывается наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указывается  почтовый  адрес  и  (или) адрес электронной почты. Заявитель, подавший  заявление  в  электронной форме, информируется о принятом решении через "Личный кабинет" федерального или регионального портала. Заявитель, подавший заявление через МФЦ, информируется о принятом решении в МФЦ, а в случае отказа в предоставлении государственной услуги, в МФЦ заявителю выдается уведомление о принятом решении).

Далее заполняются  сведения для категории «Не находящиеся на полном государственном обеспечении обучающиеся общеобразовательных организаций из многодетных семей, имеющих среднедушевой доход, не превышающий величину прожиточного минимума трудоспособного населения, установленную в Тюменской области на дату обращения»
(обучающиеся (их представители) обратившиеся за подуслугой «Принятие решения о выдаче электронной транспортной карты взамен ранее выданной электронной транспортной карты по льгтному основанию» сведения об обучении в образовательной организации не заполняют)
Сведения об обучении заявителя в общеобразовательной организации: _______________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указывается наименование и адрес общеобразовательной организации (индекс, субъект РФ, населенный пункт, улица, номер дома), в которой обучается заявитель)
Состав семьи:
Ф.И.О. всех членов семьи	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка - в отношении граждан не достигших возраста 18 лет	Дата рождения	Степень родства	Наименование образовательной организации и адреса указанной организации (в случае, если гражданин находится на обучении)	

					

					

Дополнительные сведения
(необходимо сделать отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас (представляемом гражданине) или членах Вашей семьи (членах семьи представляемого гражданина) является верным за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления) 
 получали алименты по исполнительному листу,  выданному на основании решения суда со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов на содержание ребенка _____________________________________________________________________________________
               (указывается Ф.И.О. ребенка)

 получали алименты от юридических или физических лиц, осуществляющих удержание алиментов с доходов должника на содержание ребенка ________________________________________________________
                                                                          (указывается Ф.И.О. ребенка)

 получали алименты по соглашению, удостоверенному нотариально на содержание ребенка ____________________________________________________________________________________________
  (указывается Ф.И.О. ребенка)

 меры по взысканию алиментов не приняты; 
 Вы (представляемый гражданин) или члены Вашей семьи (представляемого гражданина) имели доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации; 
 Вы (представляемый гражданин) или члены Вашей семьи (представляемого гражданина) выплачивали алименты на содержание граждан, не входящих в состав семьи; 
 члены Вашей семьи (представляемого гражданина) призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 № 647 «Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации»; 
 члены Вашей семьи (представляемого гражданина) отбывают наказание в виде лишения свободы
__________________________________________________________________________________________
(укажите Ф.И.О. члена семьи, место отбывания наказания)
  
 в отношении членов Вашей семьи (представляемого гражданина) применена мера пресечения в виде заключения под стражу ________________________________________________________________________
                                                 (укажите Ф.И.О. члена семьи, место заключения). 

Сведения  об  уважительных  причинах  отсутствия  доходов.  Заполняются при наличии в семье  неработающих  членов  семьи  заявителя  трудоспособного возраста. 
Заявляю,  что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 месяцу перед  месяцем  подачи  заявления,  неработающий (неработающие) члены семьи заявителя,   не  имел(а)  (не  имели)  доходов  по  следующим  уважительным причинам:
Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Нужное отметить и указать ФИО трудоспособного неработающего члена семьи	
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет		
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми		
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации		
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом		
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе		
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность		
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям		
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни		
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного		
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы		
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов		
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим		
прохождение военной службы по призыву		
нахождение в Федеральной службе исполнения наказаний России период отбывания наказания, содержание под стражей		
зарегистрирован в центре занятости населения в целях поиска работы		
осуществление поиска работы		

Далее заполняются сведения для категории «Обучающиеся по очной форме обучения за счет средств областного бюджета или местных бюджетов муниципальных образований Тюменской области по основным профессиональным образовательным программам и (или) программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих либо обучающихся по образовательным программам основного общего, среднего общего образования за счет средств областного бюджета или местных бюджетов муниципальных образований Тюменской области лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лица, потерявшие в период обучения обоих родителей или единственного родителя»
Сведения об обучении заявителя в образовательной организации: ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указывается наименование и адрес образовательной организации (индекс, субъект РФ, населенный пункт, улица, номер дома), в которой обучается заявитель)
Далее заполняется всеми заявителями /представителями заявителя/.
К заявлению прилагаю:
1. __________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________________

    Об   изменениях,   влияющих   на   прекращение   моего   права   (права представляемого  мной  гражданина)на получение государственной услуги в том  числе:
а) о смене места жительства (пребывания) в Тюменской области;
б)  о  выбытии  на  постоянное  место  жительства  за пределы Тюменской области  (за  исключением  граждан  отдельных  льготных  категорий, имеющих постоянное  место  жительства  в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре, Ямало-Ненецком автономном округе временно пребывающих в Тюменской области);
в)  об  окончании  срока  действия льготной категории, дающей право на получение электронной транспортной карты, в т.ч. в связи с  заключением повторного  брака  -  в  отношении супруги (супруга) погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий;   супруги   (супруга)   погибшего  в  Великой Отечественной   войне  лица  из  числа  личного  состава  групп  самозащиты объектовых  и аварийных команд местной противовоздушной обороны, работников госпиталей  и  больниц города Ленинграда; супруги (супруга) военнослужащих, лиц  рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних  дел, войск национальной  гвардии, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской  Федерации  и органов государственной безопасности, прокуроров и следователей   органов   прокуратуры   Российской   Федерации,  сотрудников Следственного   комитета  Российской  Федерации,  погибших  при  исполнении обязанностей   военной  службы  (служебных  обязанностей),  военнослужащих, погибших в плену, признанных в установленном порядке пропавшими без вести в районах  боевых действий, со времени исключения указанных военнослужащих из списков воинских частей.
_______________________________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)                                                                                                         (дата заполнения)
    Я,   (представляемый  мной  гражданин),  проинформирован,  что  электронная транспортная карта не подлежит передаче иным лицам, в целях осуществления ими льготного проезда на автомобильном транспорте общего пользования 
_________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя/)                                                 (дата заполнения)

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)                                                   (дата заполнения)
=======================================================================================
Отметка о принятии заявления
Заявление _________________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _______________________________________________
                                                                                                            (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______.
_______________ ___________________________________________________________________________
    (подпись)                                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)