Приложение № 1
к Регламенту

                                                                      В ______________________________________
                                                                          ______________________________________
                                                                  (указывается наименование территориального
                                                      управления (отдела) социальной защиты населения)

                                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
      о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,
        детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях
          граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным
                                                                  родителям

Я, ______________________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус ____________________________________________________________________
                                  (опекун (попечитель), приемный родитель)
Сведения о документе, удостоверяющем личность, _________________________
серия __________________ номер _______________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
______________________________________________________________________
                            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес    фактического    проживания (заполняется в случае проживания по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________________
______________________________________________________________________
                            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: ______________________________________________________________
Электронный адрес _____________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения ___________________________________________
Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):

 выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

 доплату   на   вознаграждение    опекуну (попечителю), приемному родителю за
принятого   на   воспитание   ребенка,   не  достигшего   трехлетнего  возраста, больного   ребенка,   ребенка  с   ограниченными  возможностями   здоровья,
ребенка-инвалида;

 доплату  до  размера   прожиточного   минимума   трудоспособного населения,
установленного   в   Тюменской   области на дату выплаты, с учетом дохода опекуна, попечителя, приемного родителя;

 прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки    (попечительства)
в отношении
______________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                                                число, месяц, год рождения

 прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении
______________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                                                число, месяц, год рождения

 денежные средства на содержание ребенка.

                                          Сведения о трудовой деятельности

 работающий(ая);

 неработающий(ая).

В    случае отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения (нужное
отметить V):

Заявляю, что я/представляемый мною гражданин

 нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

 не   осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката,    нотариуса,    занимающегося    частной практикой, не отношусь к иным
физическим    лицам,    профессиональная    деятельность которых в соответствии с
федеральными      законами      подлежит      государственной    регистрации    и    (или)
лицензированию.

                Сведения о доходах опекуна, попечителя, приемного родителя
        (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях,
полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю,   что   за   12   последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи   заявления,  я   не   имел   доходов    (в    случае    отсутствия    доходов - подчеркнуть).

Заявляю,  что   за   двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я:

    не получал доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным,
мер    социальной    поддержки    и    т.п.), от имущества, принадлежащего на праве
собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

 получал доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации <*>	
 пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
 выплаты безработным		
 меры социальной поддержки		

 получал другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
 от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи													
 доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства													
 наследуемые и подаренные денежные средства													
 проценты по банковским вкладам													
 иные полученные доходы (указать) ______________													

------------------<*>   сведения   заполняются   в  случае  непредоставления соответствующих документов

Заявляю, что я:

 не имею в собственности два и более жилых помещений;

 имею в собственности два и более жилых помещений.

Заявляю,    что    я не имею дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в
настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах
о доходах.

Я   обязуюсь    извещать территориальное управление (отдел) социальной защиты населения об изменениях сведений о доходах   и   принадлежащем  мне   имуществе   на  праве   собственности,   иных сведений,  являвшихся   основанием    для    установления   и   выплаты доплаты до размера   прожиточного   минимума трудоспособного населения, установленного в Тюменской   области  на дату выплаты, с учетом дохода опекуна,   попечителя,    приемного родителя, в течение 30 календарных дней со дня изменения указанных сведений.

 Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за
представление    неполных   и   недостоверных    сведений,    влияющих   на   право
получения    доплаты   до   размера  прожиточного   минимума   трудоспособного
населения, установленного в Тюменской области на дату выплаты, с учетом дохода опекуна, попечителя, приемного родителя. Мне известно о   том,   что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной доплаты.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:
______________________________________________________________________
                                        (почтовый адрес/электронный адрес)

Выплату    вознаграждения    опекуну    (попечителю),    приемному    родителю    прошу осуществить на лицевой счет ______________________________________
                                                                    (наименование кредитной организации)
на отдельный номинальный счет <*> _______________________________________
                                                                 (наименование кредитной организации)
Я, ___________________________________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                                                                                    _________________
                                                                                                                      (подпись, дата)

Способ получения решения (нужное отметить)	
	в форме электронного документа:	
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ____________________________________________	
		в  личный кабинет на «Едином портале государственных и муниципальных     услуг» (https://gosuslugi.ru) или  на  «Портале услуг Тюменской области»   (https://uslugi.admtyumen.ru) (в  случае  подачи  заявления  в электронном виде)	
	в форме документа на бумажном носителе:	
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения
_______________________________________________________________
(наименование муниципального городского округа (района)
Тюменской области)	
		почтовым отправлением ___________________________________________________ ___
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Дата ________________                                                      Подпись ___________________

Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № _______________
_____________________________________________________________________
                              (подпись специалиста, принявшего заявление)

        --------------------------------
        <*> выплата на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей,      производится      на      отдельный    номинальный    счет,    открываемый
опекуном,    попечителем,    приемным    родителем,    в    соответствии    с главой 45
Гражданского      кодекса    Российской    Федерации,    а    по    достижении    ребенком
четырнадцати лет - на личный счет.