В Департамент социального развития
                                                          Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
                   документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: ____________, электронный адрес: __________________.

2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
              основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
  основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется при
                        наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: _______________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если совпадает с
       адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

---------------------------------------------------------------------------
 заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
                   заполняется представителем заявителя

Сведения о представителе заявителя:
1. ________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
                   документом, удостоверяющим личность)
2.   Адрес   регистрации  по  месту  жительства  (пребывания,  фактического
проживания): ______________________________________________________________
                         (почтовый индекс, наименование региона,
___________________________________________________________________________
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
                                 квартиры)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

4. Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

5. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: ___________________.
---------------------------------------------------------------------------
в  соответствии  с  Законом  Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие
катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  и  приказом МЧС России N 253, Минтруда
России N 207н, Минфина России N 73н от 21.04.2020 "Об утверждении Порядка и
условий  оформления  и  выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу выдать мне дубликат:
(нужное выбрать и отметить)
 удостоверения   участника   ликвидации   последствий   катастрофы    на
Чернобыльской АЭС российского образца;
 удостоверения  членам  семьи  умерших  участников ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС российского образца;

в связи:
(нужное выбрать и отметить)
 с утратой удостоверения (_____________________________________________).
                             указать обстоятельства утраты удостоверения
 с порчей удостоверения (______________________________________________).
                              указать обстоятельства порчи удостоверения

До  обращения с настоящим заявлением вышеуказанное отмеченное удостоверение
в соответствии с законодательством Российской Федерации выдавалось мне ____
                                               (указать орган, организацию,
__________________________________________________________________________.
       выдавший (-ую) удостоверение, которое утеряно или испорчено)
    Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) без сокращений лица, на которое
оформлено выданное удостоверение __________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что:
не отношусь:
-  к  гражданам,  работающим  или  проходящим  военную  (приравненную к ней
службу)  в федеральных органах исполнительной власти, в том числе в системе
которых   законодательством  предусмотрена  военная  (приравненная  к  ней)
служба, и их территориальных органах,
-  к  гражданам,  работающим  или  проходящим  военную  (приравненную к ней
службу)  в  учреждениях  и  организациях, находящихся в ведении федеральных
органов   исполнительной   власти,   в   том   числе   в   системе  которых
законодательством предусмотрена военная (приравненная к ней) служба,
-  к  пенсионерам  федеральных органов исполнительной власти, в том числе в
системе  которых  законодательством  предусмотрена  военная (приравненная к
ней) служба,
-  к  членам  семьи,  в  том  числе  вдовам  (вдовцам)  умерших  участников
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, вышеуказанных лиц
                                                     _____________________;
                                                                  (подпись)

повторных браков не заключал (-а) ________________________________________.
                                                                  (подпись)
Сообщаю, что:
(нужное выбрать и отметить)
 не обучаюсь в образовательной организации по очной форме обучения;
 обучаюсь в образовательной организации по очной форме обучения
___________________________________________________________________________
(указать образовательную организацию; заполняется в отношении детей умерших
                                участников,
       если отмечено удостоверение членам семьи умерших участников)

(нужное выбрать и отметить)
 не являюсь получателем пенсии;
 являюсь получателем пенсии в ___________________________________________
                                       (указать орган, где получает пенсию)

Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)
 на электронный адрес ___________________________________________________
                    (указать электронный адрес для направления уведомления)
 на почтовый адрес ______________________________________________________
   (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
                            населенного пункта,
__________________________________________________________________________.
                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

    --------------------------------
    <*>  не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме через
федеральный или региональный порталы.

Я  проинформирован  (-а), что в случае подачи заявления в электронной форме
через  федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом решении
направляется  в  течение  пяти  рабочих  дней со дня принятия решения в 
личный кабинет на федеральном или региональном портале.
Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.
Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  и
достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я  даю  согласие  на  автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации  обработку  и  использование  в  установленном  порядке  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации   оказания   государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче
гражданам  удостоверения  участника  ликвидации  последствий  катастрофы на
Чернобыльской  АЭС,  и  учета  выдачи  удостоверения  участника  ликвидации
последствий  катастрофы  на Чернобыльской АЭС. Настоящее согласие действует
на  период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей информации или
документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с
законодательством  Российской  Федерации.  Отзыв  согласия осуществляется в
соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                          _______________/____________________/
    дата                                  подпись     расшифровка подписи

---------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом управления, осуществляющим прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"____" ___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)
---------------------------------------------------------------------------
     (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом
управления, осуществляющим прием документов, и выдается на руки заявителю)

  Расписка-уведомление о приеме документов для получения государственной
услуги по оформлению и выдаче гражданам удостоверения участника ликвидации
                последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

принято _________________________ и зарегистрировано под N ____
        (дата принятия заявления)

_______________     _______________________________________________________
   (подпись)      (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,
                                     принявшего заявление)