В Департамент социального развития
                                                          Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
                   документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: ___________________.

2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
              основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
  основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется при
                        наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: _______________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если совпадает с
       адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

---------------------------------------------------------------------------
 заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
                   заполняется представителем заявителя
Сведения о представителе заявителя:
1. ________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
                   документом, удостоверяющим личность)
2.   Адрес   регистрации  по  месту  жительства  (пребывания,  фактического
проживания): ______________________________________________________________
                  (почтовый индекс, наименование региона,
___________________________________________________________________________
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
                                 квартиры)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

4. Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

5. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: ___________________.
---------------------------------------------------------------------------
в  соответствии  с Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной
защите  граждан  Российской  Федерации,  подвергшихся  воздействию радиации
вследствие  аварии  в  1957  году  на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" (далее - ФЗ N 175-ФЗ) и приказом
МЧС   России  от  24.04.2000  N  229  "Об  утверждении  Положения о порядке
оформления  и  выдачи  удостоверений  гражданам,  подвергшимся  воздействию
радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на производственном объединении
"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча" прошу выдать мне
дубликат:
(нужное выбрать и отметить)
 удостоверения  участника  ликвидации  последствий  аварии в 1957 году на
производственном  объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча;
  удостоверения   гражданам,   эвакуированным   (переселенным),  а  также
добровольно  выехавшим  из  населенных  пунктов (в том числе эвакуированным
(переселенным)  в  пределах населенных пунктов, где эвакуация (переселение)
проводилась  частично),  подвергшихся  радиационному загрязнению вследствие
аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и сбросов
радиоактивных  отходов  в реку Теча, а также военнослужащим, вольнонаемному
составу  войсковых  частей и спецконтингенту, эвакуированным в 1957 году из
зоны радиоактивного загрязнения;
 удостоверения  гражданам,  проживавшим  в 1949 - 1956 годах в населенных
пунктах,   подвергшихся   радиоактивному   загрязнению  вследствие  сбросов
радиоактивных  отходов  в  реку  Теча, и получившим накопленную эффективную
дозу  облучения  свыше  7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр), или свыше 35
сЗв (бэр);
 удостоверения гражданам, добровольно выехавшим на новое место жительства
из  населенных  пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие
аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и сбросов
радиоактивных  отходов  в  реку  Теча, где средняя годовая эффективная доза
облучения составляет в настоящее время свыше 1 мЗв (0,1 бэр) (дополнительно
над уровнем естественного радиационного фона для данной местности);
  удостоверения  для  семьей,  потерявших  кормильца  из  числа  граждан,
указанных в пунктах 1 и 2 части первой статьи 1, статьях 2 и 3 ФЗ N 175-ФЗ;
 справки  для  детей  первого  и  второго поколения граждан,  указанных в
статье  1  ФЗ  N  175-ФЗ,  страдающих  заболеваниями вследствие воздействия
радиации на их родителей;

в связи:
(нужное выбрать и отметить)
 с утратой удостоверения, справки (____________________________________);
                                указать обстоятельства утраты удостоверения
 с порчей удостоверения, справки (_____________________________________).
                                 указать обстоятельства порчи удостоверения

До  обращения  с  настоящим заявлением вышеуказанное (-я) отмеченное (-я)
удостоверение, справка выдавалось (-ась) мне ______________________________
                                                   (указать орган,
__________________________________________________________________________.
                     выдавший удостоверение, справку)
    Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) без сокращений лица, на которое
оформлено выданное удостоверение __________________________________________
__________________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что:
повторных  браков  не  заключал  (-а) (заполняется в отношении вдов (-цов),
потерявших  кормильца, из числа граждан, указанных в подпункте 2.5 пункта 2
Регламента,     если     отмечено    удостоверение    семьям,    потерявшим
кормильца) _______________________________________________________________.
                                 (подпись)
Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)
 на электронный адрес ___________________________________________________
                    (указать электронный адрес для направления уведомления)
 на почтовый адрес ______________________________________________________
                    (указать почтовый индекс, наименование региона, района,
                            города, иного населенного пункта,
__________________________________________________________________________.
                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

    --------------------------------
    <*>  не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме через
федеральный или региональный порталы.

Я  проинформирован  (-а), что в случае подачи заявления в электронной форме
через  федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом решении
направляется  в  течение  пяти  рабочих  дней со дня принятия решения в 
личный кабинет на федеральном или региональном портале.
Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.
Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  и
достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я  даю  согласие  на  автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации  обработку  и  использование  в  установленном  порядке  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации   оказания   государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче
удостоверений   гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие
аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и сбросов
радиоактивных   отходов  в  реку  Теча,  справок  детям  первого  (второго)
поколения    указанных   граждан,   страдающим   заболеваниями   вследствие
воздействия   радиации  на  их  родителей,  и  учета  выдачи  удостоверений
гражданам,  подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку  Теча,  справок  детям  первого (второго) поколения указанных граждан,
страдающим  заболеваниями  вследствие воздействия радиации на их родителей.
Настоящее  согласие  действует  на  период  до  истечения  сроков  хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв
согласия  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации.

____________                          _______________/____________________/
   дата                                   подпись     расшифровка подписи
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом управления, осуществляющим прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"____" ___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)
---------------------------------------------------------------------------
     (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом
управления, осуществляющим прием документов, и выдается на руки заявителю)

  Расписка-уведомление о приеме документов для получения государственной
    услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
  воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
      объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

принято _______________________ и зарегистрировано под N ____
       (дата принятия заявления)

_______________      ______________________________________________________
   (подпись)      (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,
                                      принявшего заявление)