В Департамент социального развития
                                                          Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
                   документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: ____________, электронный адрес: __________________.

2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
              основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
  основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется при
                        наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: _______________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если совпадает с
       адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

---------------------------------------------------------------------------
 заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
                   заполняется представителем заявителя
Сведения о представителе заявителя:
1. ________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
                   документом, удостоверяющим личность)
2.   Адрес   регистрации  по  месту  жительства  (пребывания,  фактического
проживания): ______________________________________________________________
                  (почтовый индекс, наименование региона,
___________________________________________________________________________
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
                                 квартиры)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата
рождения		
Кем выдан,
код подразделения		Место
рождения		

4. Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

5. Контактный телефон: __________, электронный адрес: ____________________.
---------------------------------------------------------------------------
в  соответствии  с  Федеральным  законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие
ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне"  и  приказом  МЧС России
от 18.09.2009 N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений гражданам,
подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на
Семипалатинском  полигоне"  прошу  включить  меня  в  реестр учета граждан,
подвергшихся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на
Семипалатинском полигоне, и выдать удостоверение единого образца гражданам,
подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на
Семипалатинском полигоне.

Настоящим   подтверждаю,   что   до   обращения   с   настоящим  заявлением
удостоверение   единого   образца   гражданам,  подвергшимся  радиационному
воздействию  вследствие  ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне, в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  не  получал (-а)
____________________.
     (подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)

 на электронный адрес ___________________________________________________
                    (указать электронный адрес для направления уведомления)
 на почтовый адрес ______________________________________________________
   (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
                            населенного пункта,
__________________________________________________________________________.
                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

    --------------------------------
    <*>  не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме через
федеральный или региональный порталы.

Я  проинформирован  (-а), что в случае подачи заявления в электронной форме
через  федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом решении
направляется  в  течение  пяти  рабочих  дней со дня принятия решения 
в личный кабинет на федеральном или региональном портале.
Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.
Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  и
достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я  даю  согласие  на  автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации  обработку  и  использование  в  установленном  порядке  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации оказания государственной услуги по выдаче удостоверения единого
образца   гражданам,   подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и учета выдачи удостоверения
единого   образца   гражданам,   подвергшимся   радиационному   воздействию
вследствие   ядерных   испытаний  на  Семипалатинском  полигоне.  Настоящее
согласие  действует  на период до истечения сроков хранения соответствующей
информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.  Отзыв  согласия
осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                          _______________/____________________/
    дата                                  подпись     расшифровка подписи
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом управления, осуществляющим прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"____" ___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)
---------------------------------------------------------------------------
     (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом
управления, осуществляющим прием документов, и выдается на руки заявителю)

  Расписка-уведомление о приеме документов для получения государственной
  услуги по выдаче удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся
          радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний
                        на Семипалатинском полигоне

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

принято _______________________ и зарегистрировано под N ____
       (дата принятия заявления)

_______________     _______________________________________________________
   (подпись)      (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,
                                   принявшего заявление)