В Департамент социального развития
Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии 
с документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: _____________, электронный адрес: _________________.

2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
 (почтовый индекс, наименование региона, района,
_____________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, 
на  основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
_____________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, 
на основании документа о регистрации по месту пребывания; 
заполняется при наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: ______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
_____________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, 
на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, 
если совпадает адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
заполняется представителем заявителя
Сведения о представителе заявителя:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
документом, удостоверяющим личность)
2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания,  фактического
проживания): __________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
______________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

4. Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

5. Контактный телефон: _____________, электронный адрес: _________________.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
в  соответствии  с  Законом  Российской Федерации от 15.05.1991 № 1244-1 «О социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие
катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС» и  приказом   МЧС  России  № 728, Минздравсоцразвития  России  № 832, Минфина России № 166н от 08.12.2006                 «Об утверждении  Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным   воздействием   вследствие  чернобыльской  катастрофы  или  с работами   по  ликвидации  последствий  катастрофы                          на  Чернобыльской  АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы» прошу выдать мне:
(нужное выбрать и отметить)
 удостоверение гражданам,  получившим  или  перенесшим лучевую болезнь и другие   заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием  вследствие чернобыльской   катастрофы   или   с  работами  по  ликвидации  последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
 удостоверение инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;
 удостоверение детям и подросткам в возрасте до 18 лет, указанным в части второй   статьи   25   Закона №  1244-1,  страдающим  болезнями вследствие чернобыльской  катастрофы  или  обусловленными  генетическими последствиями
радиоактивного облучения одного из родителей;
 удостоверение  членам  семьи,  потерявшим  кормильца  из  числа граждан, погибших  в  результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой  болезни  и  других  заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой,  инвалидов  вследствие  чернобыльской  катастрофы, указанным в части четвертой статьи 14 Закона № 1244-1.

Настоящим подтверждаю, что:
вышеуказанного отмеченного удостоверения в соответствии с законодательством
Российской Федерации не получал (-а) ____________________________________;
                                        				          (подпись)
не отношусь:
-  к  гражданам,  работающим  или  проходящим  военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых законодательством  Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к  ней)  служба,  в  находящихся  в  их ведении учреждениях, организациях и территориальных органах,
-  к  гражданам,  получающим  пенсионное  обеспечение в федеральных органах исполнительной  власти,  в  которых  законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба, 
- к членам семьи вышеуказанных граждан
  		                                                        _______________________________;
                                                     					             (подпись)

повторных  браков  не  заключал  (-а) (заполняется в отношении вдов (-цов), потерявших  кормильца, из числа граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим кормильца)
                                                                           ________________________________.
                                             				                     (подпись)
Сообщаю, что:
(нужное выбрать и отметить)
 не  выдавалось  удостоверение  единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
 выдавалось  удостоверение  единого  образца  гражданина,  подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
______________________________________________________________________
(указать орган, выдавший удостоверение;
заполняется в том числе в отношении удостоверения родителя ребенка,
указанного в подпункте 2.3 пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение
детям и подросткам в возрасте до 18 лет, в отношении удостоверения умершего
кормильца граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта 2 Регламента, если
отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим кормильца)
	Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) без сокращений лица, на которое оформлено выданное удостоверение ______________________________________
_____________________________________________________________________.

(нужное выбрать и отметить)
 не  выдавалось удостоверение установленного образца, подтверждающее факт
участия  в  работах  по  ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС;
 выдавалось  удостоверение  установленного  образца,  подтверждающее факт
участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
______________________________________________________________________
(указать орган, организацию, выдавший (-ую) удостоверение;
заполняется в том числе в отношении удостоверения родителя ребенка,
указанного в подпункте 2.3 пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение
детям и подросткам в возрасте до 18 лет, в отношении удостоверения умершего
кормильца граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта 2 Регламента, если
отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим кормильца)
	Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) без сокращений лица, на которое оформлено выданное удостоверение ______________________________________
_____________________________________________________________________.

(нужное выбрать и отметить)
 не выдавалось умершему кормильцу удостоверение гражданам, получившим или перенесшим  лучевую  болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием   вследствие   чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по ликвидации   последствий   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС;  инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;
 выдавалось  умершему  кормильцу  удостоверение гражданам, получившим или перенесшим  лучевую  болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием   вследствие   чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по ликвидации   последствий   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС;  инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
______________________________________________________________________
(указать орган, выдавший удостоверение;
заполняется в отношении граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим кормильца)
	Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) без сокращений лица, на которое оформлено выданное удостоверение ______________________________________
_____________________________________________________________________.

(нужное выбрать и отметить)
 не обучаюсь в образовательной организации по очной форме обучения;
 обучаюсь в образовательной организации по очной форме обучения
______________________________________________________________________
(указать образовательную организацию; заполняется в отношении детей,
потерявших кормильца, из числа граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта 2
Регламента, если отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим кормильца)

(нужное выбрать и отметить)
 не являюсь получателем пенсии;
 являюсь получателем пенсии в ________________________________________.							 (указать орган, где получает пенсию)

Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)
 на электронный адрес ________________________________________________
(указать электронный адрес для направления уведомления)
 на почтовый адрес ___________________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, 
_____________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

    --------------------------------
    <*>  не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме через федеральный или региональный порталы.

Я  проинформирован  (-а), что в случае подачи заявления в электронной форме через  федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом решении направляется  в  течение  пяти  рабочих  дней со дня принятия решения в личный кабинет на федеральном или региональном портале.
Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.
Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я  даю  согласие  на  автоматизированную, а также без использования средств автоматизации  обработку  и  использование  в  установленном  порядке  моих персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью организации   оказания   государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы   или   с  работами  по  ликвидации  последствий  катастрофы  на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы. Настоящее согласие  действует  на период до истечения сроков хранения соответствующей информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.  Отзыв  согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                                           _______________/____________________/
        дата                                                           подпись          расшифровка подписи
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом управления, 
осуществляющим прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
«____» ___________ 20___ года и зарегистрированы под № ______.

Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
______________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом
управления, осуществляющим прием документов, и выдается на руки заявителю)

Расписка-уведомление о приеме документов для получения государственной
услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

Заявление ____________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

принято _________________________ и зарегистрировано под № ____
               (дата принятия заявления)

___________    ________________________________________________________
   (подпись)            (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,
                                                                   принявшего заявление)