№	Администрация города Ялуторовска	
1.	
Заявитель	
Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	
Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)

Для юридических лиц
ОГРН	
Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	
	физическое лицо (гражданин)				
	
	юридическое лицо				
	
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________
____________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки 
____________________________________________________________________________________
 (опечатки)) 	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
    посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
    почтовым отправлением на указанный выше адрес
   при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.