В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты	

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:	

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
	
Номер телефона	+7											
	
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)	

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7										

Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

1.    в    связи    с    ранением    (контузией,    травмой,    увечьем), полученным мною /представляемым      мной    гражданином    (нужное    подчеркнуть)  в ходе проведения специальной военной операции:

-    я    /представляемый    мной    гражданин (нужное подчеркнуть) являюсь (-ется, -лся) военнослужащим ________________________________________________
____________________________________________________________________;
    (указать место военной службы (номер войсковой части, место дислокации
    (субъект Российской Федерации), наименование и адрес военно-медицинской организации, в которой проходил лечение после получения ранения (контузии, травмы, увечья))

-    я    /представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть) прохожу(-ит, дил) службу    в    войсках    национальной    гвардии Российской Федерации и имею (-ет) специальное звание полиции _______________________________________
____________________________________________________________________;
   (указать место службы (в т.ч. субъект Российской Федерации), специальное звание полиции)

-    я /представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть) принимал (-ю, -ет) участие      в      специальной      военной    операции    в    составе    добровольческого формирования,    содействующего    выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (войска национальной гвардии Российской Федерации) в ходе специальной военной операции, и заключил с Министерством      обороны      Российской    Федерации    контракт  (Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации) о    пребывании    в добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных                    на                  Вооруженные                  Силы                  Российской Федерации или войска национальной гвардии Российской Федерации) ____________________________
____________________________________________________________________.
(указать наименование добровольческого формирования, место дислокации (субъект Российской Федерации)

2. в связи с гибелью (смертью) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках    национальной    гвардии    Российской Федерации и имевшего специальное звание      полиции,      гражданина      Российской      Федерации,      пребывавшего      в добровольческих    формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на    Вооруженные    Силы    Российской    Федерации  (войска национальной гвардии Российской Федерации)  в    ходе    специальной    военной операции,    и    заключившего    с    Министерством    обороны    Российской Федерации (Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации) контракт    о    пребывании    в    добровольческом    формировании    (о    добровольном содействии    в    выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации или войска национальной гвардии Российской Федерации), погибших (умерших) в ходе проведения специальной военной операции _________________________
____________________________________________________________________
 (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения, родственные отношения с погибшим),

который(-ая):
- являлся (-ась) военнослужащим _______________________________________
____________________________________________________________________;
(указать место военной службы (номер войсковой части, место дислокации (субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту воинского учета до заключения контракта о прохождении военной службы)),

-    проходил (-а) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имел (-а) специальное звание полиции _________________________________
____________________________________________________________________;
 (указать место службы (в т.ч. субъект Российской Федерации), специальное звание полиции)

-      принимал      (-а)    участие    в    специальной    военной    операции    в    составе добровольческого формирования, содействующего выполнению задач, возложенных на    Вооруженные    Силы    Российской    Федерации  (войска национальной гвардии Российской Федерации)  в    ходе    специальной    военной операции,    и заключал с Министерством обороны Российской Федерации (Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации) контракт о    пребывании    в    добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации или войска национальной гвардии Российской Федерации) _______________________________.
(указать наименование добровольческого формирования, место дислокации (субъект Российской Федерации)

Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

-    мне,    родителю    погибшего (умершего) участника специальной военной операции*;

Сообщаю, что я/ представляемый мной гражданин от выполнения обязанностей родителя не уклонялся, родительских прав в отношении погибшего (умершего) не лишен (заполняется родителем погибшего (умершего) участника специальной военной операции либо его представителем) ________________ (подпись)

-      мне,      вдове      (вдовцу)    погибшего    (умершего)   участника специальной военной операции;

Сообщаю, что я/ представляемый мной гражданин (гражданка) в повторный брак не вступал (а) (заполняется вдовой (вдовцом) погибшего (умершего) участника специальной военной операции либо его (ее) представителем) __________________ (подпись)

-    мне,    несовершеннолетнему    ребенку погибшего (умершего) участника специальной военной операции;

- мне, совершеннолетнему ребенку погибшего (умершего) участника специальной военной операции, так как я стал (стала) инвалидом до достижения возраста 18 лет:

- мне, совершеннолетнему ребенку погибшего (умершего) участника специальной военной операции, не достигшему возраста 23 лет, так как я обучался (обучалась) в образовательной организации по очной форме обучения на дату гибели (смерти) участника специальной военной операции ________________________________________ (наименование образовательной организации;

- мне, лицу, признанному фактически воспитывавшим и содержавшим участника специальной военной операции в течение не менее пяти лет до достижения им совершеннолетия (фактическим воспитателем) ___________________________ (решение суда от ___________);

- мне, совершеннолетнему ребенку погибшего (умершего) участника специальной военной**;

- мне, полнородному (-ой) и неполнородному (-ой) брату (сестре) погибшего (умершего) участника специальной военной операции***.

* единовременная выплата предоставляется в случае, если родители не были лишены родительских прав либо родительские права не были ограничены судом в отношении погибшего (умершего) участника специальной военной операции

** единовременная выплата предоставляется при отсутствии членов семьи, относящихся к вышеуказанным категориям либо в случае их необращения за единовременной выплатой в течение 3 лет со дня гибели (смерти) участника специальной военной операции

*** единовременная выплата предоставляется при отсутствии членов семьи, относящихся к вышеуказанным категориям либо в случае их необращения за единовременной выплатой в течение 3 лет со дня гибели (смерти) участника специальной военной операции, в случае отсутствия совершеннолетних детей участника специальной военной операции

Прошу    выплатить единовременную выплату (долю единовременной выплаты) через российскую кредитную организацию ________________________________
_______________________ (название российской кредитной организации).

Прошу    выплатить    единовременную    выплату    (долю    единовременной    выплаты), причитающуюся      несовершеннолетнему    ребенку,    на    счет,    открытый    на    имя несовершеннолетнего      ребенка,      через      российскую    кредитную    организацию ______________________________________________ ____________________________(название российской кредитной организации).

Уведомление      о      принятом      решении      прошу    направить    на    адрес    (нужное подчеркнуть):
- почтовый адрес ________________________________ (указать адрес);
- электронный адрес заявителя ______________________ (указать адрес);
-      через      личный      кабинет      федерального      или      регионального    порталов (направляется в случае подачи заявления в электронном виде).

Я/представляемый    мною    гражданин    предупрежден    (-а),    что    предоставление недостоверных    сведений    является    основанием    для    отказа в предоставлении единовременной выплаты.
Дополнительные    сведения,    необходимые    для    предоставления    единовременной выплаты ________________________________________.

"____" ________ 20____  _______________        _____________________________
              (дата)                        подпись заявителя,                  Ф.И.О. заявителя,
                                                      представителя                            представителя
---------------------------------------------------------------------------
        (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление      гражданина      и    прилагаемые    к    нему    документы    приняты    "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Должность,      Ф.И.О.,      телефон      специалиста,      принявшего    заявление    (без сокращений) ____________________________________________