В _ Департамент имущественных отношений  
Администрации города Тюмени
                              (наименование органа местного самоуправления)

                                   от Иванова Ивана Ивановича_00.00.0000   
                                       ____________________________________
                                              (фамилия, имя отчество)
                                    зарегистрированного по месту жительства
                                                                 по адресу:
                                        _ г.Тюмень, ул.Тестовая, д.1, кв.0_
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                                   адрес электронной почты:
                                        __ test@mail.ru ___________________
                                          документ, удостоверяющий личность
                                       Паспорт гражданина Российской Федерации,
серия 0000 номер 000000, выдан Отделом
УФМС России по Тюменской обл. в аааааа
Калининском АО города Тюмени от оооооо  
00.00.0000                              

                                    (наименование, серия, номер, кем выдан,
                                                  дата выдачи)

                                     СНИЛС __000-000-000 00_________________

                                                        контактный телефон:
                                     __89000000000    ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении социальной выплаты на приобретение
                     (строительство) жилого помещения

    Прошу предоставить мне, __ Иванову Ивану Ивановичу______________________,
                                    (фамилия, имя, отчество)
_______________00.00.0000   ___________________________________ года рождения
                        (дата, месяц, год рождения)
социальную выплату на приобретение (строительство) жилого помещения.
В соответствии с Постановлением Правительства Тюменской Аааааааааа
области от 14 августа 2006 г. N 193-п "Об утверждении Порядка ааааааааааааа
предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем ветеранов,ааа
инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов, нуждающихся в улучшении ааааааа
жилищных условий "                                       __________________
                        (наименование нормативного правового акта)
отношусь к категории _ ветераны боевых действий____________________________
                    (категория граждан, имеющих право на улучшение жилищных
                         условий за счет средств федерального бюджета)
согласно удостоверению (справке) серии _____ РМ_________ N _____000000 ____,
выдан ___ ГУВД по Тюменской области_____________, дата выдачи __00.00.0000_.
    1.  На  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях состою (не
состою) с ___00.00.0000    _________________________________________________
                (дата принятия на учет (число, месяц, год)
в __ Комитете по жилью Администрации г. Тюмени_____________________________
  (указать, каким органом принят на учет нуждающихся в жилых помещениях)
    2.  На  учете  в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях не состою. В
целях  получения  социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого
помещения  прошу  признать  меня  нуждающимся  (-ейся) в улучшении жилищных
условий по следующему основанию (выделить нужное):
    -  не  являюсь  нанимателем  жилых  помещений  по договорам социального
найма,   договорам   найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального
использования  или  членом  семьи  нанимателя  жилого помещения по договору
социального   найма,   договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда
социального  использования  либо  собственником  жилых помещений или членом
семьи собственника жилого помещения;
    -  являюсь  нанимателем жилых помещений по договорам социального найма,
договорам  найма  жилых помещений жилищного фонда социального использования
или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,
договору  найма  жилого помещения жилищного фонда социального использования
либо  собственником  жилых  помещений  или членом семьи собственника жилого
помещения  и  обеспеченны  общей  площадью жилого помещения на одного члена
семьи     менее     учетной     нормы     на     одного     члена     семьи
___________________________________________________________________________
                (указать площадь занимаемых жилых помещений
___________________________________________________________________________
              с количеством зарегистрированных в них граждан)
    - проживаю в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений
требованиям; орган, принявший данное решение: _____________________________
___________________________________________________________________________
    -  являюсь  нанимателем жилого помещения по договору социального найма,
договору  найма жилого помещения жилищного фонда социального использования,
членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения по договору социального найма,
договору  найма  жилого помещения жилищного фонда социального использования
или  собственником  жилого  помещения,  членом  семьи  собственника  жилого
помещения, проживающим в квартире, занятой несколькими семьями:
___________________________________________________________________________
  (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной,
                            страдающий тяжелой
___________________________________________________________________________
   формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с
                     ним в одной квартире невозможно)
___________________________________________________________________________
не  имею  иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма
или принадлежащего на праве собственности.

    Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании
_ На правах члена семьи – к матери; выписка из ЕГРН от 00/00/0000 Управление
 росреестра по Тюменской области; обл. Тюменская, г. Тюмень, ул. Тестовая, 
д.1, кв. 1                                                                __
     (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае
                       проживания в жилом помещении
___________________________________________________________________________
    государственного или муниципального жилищного фонда - наименование
                               наймодателя)
    Совместно  со  мной  в данном жилом помещении зарегистрированы по месту
жительства следующие граждане:
    1. __ Иванова Ирина Игоревна_00.00.0000 – мать    _____________________
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
    2. _ Иванова Виктория Ивановна 00.00.0000 - сестра______________________
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
    Имею  право  на предоставление жилого помещения по договору социального
найма        во        внеочередном        порядке       на       основании
___________________________________________ серия ____________ N _________,
          (наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                 (наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи ___________.
    К   заявлению   прилагаю  следующие  документы  (наименование  и  номер
документа, кем и когда выдан):
1.	_ Паспорт гражданина Российской Федерации,серия 0000 номер 000000, 
выдан Отделом УФМС России по Тюменской обл. в Калининском АО города 
Тюмени от 00.00.0000                                                ___
2.	__ Копия свидетельства о рождении серии I-ФР № 000000, выданного     
Ленинским отделом ЗАГС комитета записи актов гражданского состояния    
Администрации г. Тюмени 00.00.0000                    _________________
3.	_ Копия свидетельства о заключении брака серии I-ФР № 00000, выданного
 Ленинским отделом ЗАГС комитета записи актов гражданского состояния    
Администрации 00.00.0000                                       ________

    Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных в настоящем заявлении и
содержащихся в представленных мной документах, подтверждаю.
    С   условиями   получения   и   использования   социальной  выплаты  на
приобретение (строительство) жилого помещения ознакомлен (-а) и обязуюсь их
выполнять.
    О   том   что,   социальная  выплата  не  может  быть  использована  на
приобретение  жилого  помещения у близких родственников (супруга (супруги),
дедушки,  бабушки,  внуков,  родителей (в том числе усыновителей), детей (в
том  числе  усыновленных),  полнородных  и не полнородных братьев и сестер)
предупрежден.
    Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне социальной
выплаты направить в мой адрес следующим способом (нужное подчеркнуть):
    1. Посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении.
    2. Посредством МФЦ.
    3. На электронный адрес, указанный в заявлении.
    Настоящим   заявлением   даю  согласие  в  соответствии  со  статьей  9
Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных" на
автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации
обработку  и  использование  (в  том  числе  обработку  персональных данных
посредством  внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки,
реестры  и  отчетные формы, размещение их Главным управлением строительства
Тюменской  области  на  Официальном  портале органов государственной власти
Тюменской области (https://admtyumen.ru/), а также запрашивать информацию и
необходимые  документы)  моих персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении,   с  целью  организации  предоставления  социальной  выплаты  на
приобретение (строительство) жилого помещения.
    Дата начала обработки персональных данных ____________________________.
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (-а).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв
заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством Российской
Федерации.

__________________________   _______ Иванов И.И.________   ___00.00.0000_____
   (подпись заявителя,          (расшифровка подписи)           (дата)
представителя заявителя)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
________________________   ______________________________   _______________
(фамилия, имя, отчество)             (должность)              (подпись)

Дата ________________ входящий номер заявления _______________