В ___________________________________
                                                                                          (наименование территориального
                                                                    _________________________________________
                                                                                          управления (отдела) социальной
                                                                    _________________________________________
                                                                                                                    защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия родителю, вдове, вдовцу, ребенку погибшего (умершего) военнослужащего,  гражданина Российской Федерации, пребывавшего в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (войска национальной гвардии Российской Федерации) в ходе специальной военной операции, и заключившего с Министерством обороны Российской Федерации (Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации) контракт о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации или войска национальной гвардии Российской Федерации), сотрудника органов внутренних дел, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_____________________________________________________________________
                  (указываются наименование региона, района, города, села,
            иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона	+7											

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Сведения о представителе заявителя
 (заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, предусмотренное (нужное подчеркнуть):
 родителю, вдове, ребенку, не достигшему возраста 18 лет (нужное подчеркнуть), военнослужащего, погибшего (умершего) в период прохождения военной службы по призыву при исполнении обязанностей военной службы ___________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. погибшего (умершего), место прохождения службы);
 родителю, вдове, вдовцу, ребенку, не достигшему возраста 18 лет (нужное подчеркнуть), офицера или прапорщика (мичмана), военнослужащего рядового состава, проходившего военную службу по контракту, погибшего (умершего) при прохождении военной службы в ходе вооруженных конфликтов на территории России, республик бывшего СССР и иностранных государств_________________________________________________________________________________________________________________________________
        (Ф.И.О. погибшего (умершего), место прохождения службы);
 родителю, вдове, вдовцу, ребенку, не достигшему возраста 18 лет (нужное подчеркнуть), сотрудника органов внутренних дел, погибшего (умершего) при исполнении служебных обязанностей __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. погибшего (умершего), место прохождения службы);
 родителю, вдове, вдовцу, ребенку, не достигшему возраста 18 лет (нужное подчеркнуть), военнослужащего, гражданина Российской Федерации, пребывавшего в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (войска национальной гвардии Российской Федерации) в ходе специальной военной операции, и заключившего с Министерством обороны Российской Федерации контракт (Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации) о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации или войска национальной гвардии Российской Федерации), лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, погибшего (умершего) в ходе проведения специальной военной операции с 24 февраля 2022 года_____________________________________________________
__________________________________________________________  
                        (Ф.И.О. погибшего (умершего), место прохождения службы).

Сообщаю,  что  я/ представляемый  мной  гражданин от выполнения обязанностей родителя  не  уклонялся, родительских прав в отношении погибшего (умершего) не  лишен  (заполняется  родителем погибшего  (умершего)  военнослужащего, в том числе пребывавшего в добровольческих формированиях,  сотрудника органов внутренних дел, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, либо его представителем)     ________________      (подпись)

Сообщаю,  что  я/ представляемый мной гражданин (гражданка) в повторный брак не вступал (а) (заполняется вдовой, вдовцом, погибшего (умершего)  военнослужащего,  в том числе пребывавшего в добровольческих формированиях, сотрудника органов внутренних дел, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, либо его (ее) представителем) __________________ (подпись)

Способ выплаты (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи
┌─┐
└─┘ на счет получателя, предусматривающий осуществление операций с использованием платежных карт, являющихся национальными платежными инструментами, открытый в российской кредитной организации: _____________________ номер счета в российской кредитной организации _____________________________________ (наименование, БИК российской кредитной организации) 

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ почтовый адрес заявителя _________________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту пребывания или адреса фактического проживания)

---------------------------------------------------------------------------
На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в назначении пособия.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
┌─┐
└─┘ электронный адрес заявителя _______________________________________
                                                                                           (указать адрес)
┌─┐
└─┘ через Личный кабинет заявителя федерального  или  регионального портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении в форме электронного документа направляется в МФЦ для выдачи заявителю.

Обязуюсь извещать органы социальной  защиты  населения  о  наступлении обстоятельств,  влияющих  на  выплату  пособия  (выезд за пределы Тюменской области, вступление в повторный брак) в течение 30 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Дата _______________                                            Подпись ___________________
_____________________________________________________________________
      Заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. _______________________ с приложением документов __________
___________________________________________________________________  (перечень документов)
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________
                                                                                          (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза

                                 РАСПИСКА
Заявление гр. __________________________________________________ (Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________ на ___ л.
принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N _____________
___________________________ _______________________________________________
        (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _________________________________