ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА КОМПЕНСАЦИЮ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ
И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату жилого помещения 
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
(за исключением многодетных семей)
В  
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель  

Представитель  

№		от		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения  

СНИЛС  

Тел.  

Адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность
		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Адрес регистрации по месту жительства

Адрес регистрации по месту пребывания
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту фактического жительства
___________________________________________________________________________

Сведения о представителе
Вид представителя  

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

СНИЛС  

Тел.  

Адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

(указать льготную категорию)
Номер,и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию, наименование органа, выдавшего документ

Срок действия льготной категории  *
Основания подачи заявления:
первичное
изменение места жительства (пребывания)
изменение состава семьи
изменение льготной категории
изменение жилищно-коммунальных услуг по адресу места жительства (пребывания)
иное_________________________________________________________________________
                                                                           (указать)
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован 
по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет 
получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения 
и коммунальных услуг
Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната, часть жилого дома, часть квартиры)		
Номер лицевого счета*	*	
Кем является заявитель (собственник, наниматель, член семьи собственника, член семьи нанимателя, иное лицо)		
Сведения о правообладателе 
жилого помещения	*	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Дата рождения		
СНИЛС		
Кем является правообладатель 
жилого помещения	*	
Кадастровый номер жилого 
помещения	*	
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения*	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Орган, выдавший документ		
Сведения о договоре найма жилого помещения*	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Фамилия, имя, отчество физического лица, 
с которым заключен договор найма		
Дата рождения физического лица, 
с которым заключен договор найма		
Вид отопления (централизованное, нецентрализованное)		
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства 
(пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого 
подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату 
жилого помещения и коммунальных услуг
№
п/п	Фамилия, 
имя, отчество 
(при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства (заполняется в отношении членов семьи заявителя)	Документ, удостоверяющий личность 
(серия, номер, 
кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий 
родство с заявителем 
(реквизиты записи акта 
о заключении брака, 
о рождении детей – номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)*	
1				заявитель			
2							

							

Компенсацию прошу направить (нужное отметить«V»):
	Через организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых через СФР		адрес получателя		

	На счет в кредитной организации		Наименование банка		
					
			БИК 		

			ИНН		

			КПП		
					
			номер счета заявителя
		
	Через организации почтовой связи				
					
Результат предоставления услуги хочу получить (нужное отметить «V») : 
_________________________________________(адрес электронной почты)
____________________________________________________(почтовый адрес)

	в многофункциональном центре			
		(указать адрес)		
	в личном кабинете федерального и регионального портала	

К заявлению прилагаю следующие документы
№ п/п	Наименование документов	
1		
......		

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и Федеральным законом «О персональных данных».
	Об изменении  сведений,  являвшихся  основанием  для  компенсации  расходов на оплату  жилых  помещений  и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

Дата		Подпись заявителя		

* поля, необязательные к заполнению. Заполняется при наличии сведений у заявителя 

Дата		Подпись заявителя _______________	

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________