ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА КОМПЕНСАЦИЮ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату 
жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям
В  
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель  

Представитель  

№		от		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения  

СНИЛС  

Тел.  

Адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность
		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Адрес регистрации по месту жительства

Адрес регистрации по месту пребывания
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту фактического жительства
___________________________________________________________________________

Сведения о представителе
Вид представителя  

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

СНИЛС  

Тел.  

Адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

(указать льготную категорию)

Основания подачи заявления:
первичное
изменение места жительства (пребывания)
изменение состава семьи
иное_________________________________________________________________________
                                                                           (указать причину)

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован 
по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет 
получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения 
и коммунальных услуг
Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната, часть жилого дома, часть квартиры)		
Номер лицевого счета*	*	
Кем является заявитель (собственник, наниматель, член семьи собственника, член семьи нанимателя, иное лицо)		
Сведения о правообладателе 
жилого помещения	*	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Дата рождения		
СНИЛС		
Кем является правообладатель 
жилого помещения	*	
Кадастровый номер жилого 
помещения	*	
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения*	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Орган, выдавший документ		
Сведения о договоре найма жилого помещения*	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Фамилия, имя, отчество физического лица, 
с которым заключен договор найма		
Дата рождения физического лица, 
с которым заключен договор найма		
Вид отопления (централизованное, нецентрализованное)		
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства 
(пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого 
подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату 
жилого помещения и коммунальных услуг
№
п/п	Фамилия, 
имя, отчество 
(при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства (заполняется в отношении членов семьи завителя)	Документ, удостоверяющий личность 
(серия, номер, 
кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий 
родство с заявителем 
(реквизиты записи акта 
о заключении брака, 
о рождении детей – номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)*	
1				заявитель			
2							

							

Компенсацию прошу направить (нужное отметить «V»):
	Через организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых через СФР
		адрес получателя		

	На счет в кредитной организации		Наименование банка		
					
			БИК 		

			ИНН		

			КПП		
					
			номер счета заявителя
		
	Через организации почтовой связи				
Результат предоставления услуги хочу получить (нужное отметить «V»): 

_________________________________________(адрес электронной почты)
____________________________________________________(почтовый адрес)

	в многофункциональном центре			
		(указать адрес)		
	в личном кабинете федерального и регионального портала	

К заявлению прилагаю следующие документы
№ п/п	Наименование документов	
1		
......		

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и Федеральным законом «О персональных данных».
	Об изменении  сведений,  являвшихся  основанием  для  компенсации  расходов на оплату коммунальных услуг, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

  Сведения о детях
    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:
     несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими
            23 лет, обучающиеся в образовательных организациях
                         по очной форме обучения)

Фамилия,
имя, отчество
(без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>	

				

    --------------------------------
    <*>  сведения  заполняются  в  случае  непредоставления соответствующих
документов

Смена  фамилии  (имени,  отчества) (нужное отметить) сведения заполняются в
случае,  если фамилия, имя и (или) отчество заявителя, указанные в паспорте
или  ином  документе,  удостоверяющем  личность,  не соответствуют фамилии,
имени  и  (или)  отчеству  этого  гражданина,  указанным  в свидетельстве о
рождении ребенка:

 да, ____________________________________________________________________
     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
               отчества), свидетельство о заключении брака)

 нет

За  последние  двенадцать календарных месяцев, предшествующих 1 календарному
месяцу  перед  месяцем подачи настоящего заявления, я имел(-а) регистрацию
по   месту   жительства   (пребывания)   в   другом   субъекте   Российской
Федерации/муниципальном  образовании  Тюменской  области  (нужное  отметить
«V»):

 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ___________
___________________________________________________________________________
  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
  Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер
                          дома, корпуса, квартиры)

 нет
    --------------------------------
    <*>  сведения  заполняются  в  случае  непредоставления соответствующих
документов

                     Сведения о членах семьи заявителя
        (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в
   свидетельстве о рождении ребенка (детей) (документе об усыновлении) и
совместном проживании и ведении совместного хозяйства (сведения о родителе
      (усыновителе, опекуне, попечителе) ребенка, состоящем в браке с
    гражданином, имеющим право на компенсацию расходов на оплату жилых
 помещений и коммунальных услуг, указываются независимо от раздельного или
                          совместного проживания)

Фамилия,   имя,   отчество,   дата  рождения  члена  семьи  заявителя  (без
сокращений) _________
___________________________________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________
___________________________________________________________________________
                        (наименование государства)
серия _____________ N ______________, кем выдан ___________________________
___________________________________________________, дата выдачи __________
зарегистрированный (-я) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________________,

Родитель  (усыновитель),  не являющийся заявителем, за последние двенадцать
календарных  месяцев,  предшествующих  1  календарному месяцу перед месяцем
подачи  настоящего  заявления,  имел(-а)  регистрацию  по  месту жительства
(пребывания)   в   другом   субъекте   Российской   Федерации/муниципальном
образовании Тюменской области (нужное отметить «V»):

  да.   Регистрацию   по   месту  жительства  (пребывания)  имел  (-а)  в
____________________
___________________________________________________________________________
  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
  Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер
                         дома, корпуса, квартиры)

 нет
    --------------------------------
    <*>  сведения  заполняются  в  случае  непредоставления соответствующих
документов

                         Сведения о доходах семьи
    (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
       предпринимательской деятельности, обучения в образовательных
  организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных
                              документально)

Заявляю,   что  за  последние  12  календарных  месяцев,  предшествующих  1
календарному  месяцу  перед  месяцем  подачи  заявления,  я  и  члены  моей
семьи/представляемый мной гражданин и члены его семьи (нужное отметить):

 получали доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
 от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи													
 доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства с 01.01.2022													
 наследуемые и подаренные денежные средства													
 проценты по банковским вкладам													
 иные полученные доходы (указать)													

    --------------------------------
    <*>  сведения  заполняются  в  случае  непредоставления соответствующих
документов

Заявляю,   что   мною/представляемым   мною  гражданином  за  последние  12
календарных  месяцев,  предшествующих  1  календарному месяцу перед месяцем
подачи  заявления,  в  отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не
являющегося членом семьи (нужное отметить):

 взыскиваются  алименты  по исполнительному листу, выданному на основании
решения суда ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы
                            судебных приставов)

 взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

 меры по взысканию алиментов не приняты.

Заявляю, что я и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и члены его
семьи:

  не имеем  2  и  более  зданий с назначением «жилое» и «жилое строение»,
помещений  с  назначением  «жилое»  и  «жилое помещение», суммарная площадь
которых  больше произведения 24 кв.м в расчете на одного человека, на
количество  членов  семьи  (за  исключением  зданий с назначением «жилое» и
«жилое  строение»,  помещений  с  назначением  «жилое» и «жилое помещение»,
предоставленных   в   рамках   социальной   поддержки   многодетной   семьи
уполномоченным  органом  субъекта  Российской  Федерации или муниципального
образования;  доли  в праве общей долевой собственности на жилое помещение,
равной  не  более  одной  трети  от  общей площади жилого помещения; жилого
помещения  (части квартиры, комнаты), занимаемого заявителем и (или) членом
его    семьи,   страдающим   тяжелой   формой   хронического   заболевания,
предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых
невозможно  совместное  проживание  граждан в одной квартире, установленным
Приказом  Минздрава  России  от  29.11.2012  N 987н «Об утверждении перечня
тяжелых  форм  хронических  заболеваний,  при которых невозможно совместное
проживание  граждан  в  одной квартире», в соответствии с пунктом 4 части 1
статьи   51  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации;  жилого  помещения,
признанного в установленном порядке непригодным для проживания)

  не  имеем  2 и более зданий с назначением «жилой дом», суммарная площадь
которых  больше произведения 40 кв. метров в расчете на одного человека, на
количество  членов  семьи (за исключением здания с назначением «жилой дом»,
предоставленного   в   рамках   социальной   поддержки   многодетной  семьи
уполномоченным  органом  субъекта  Российской  Федерации или муниципального
образования;  доли  в праве общей долевой собственности на жилое помещение,
равной  не  более  одной  трети  от  общей площади жилого помещения; жилого
помещения  (части  жилого  дома), занимаемого заявителем и (или) членом его
семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного
перечнем  тяжелых  форм  хронических  заболеваний,  при  которых невозможно
совместное  проживание  граждан  в  одной  квартире, установленным Приказом
Минздрава  России от 29.11.2012 N 987н «Об утверждении перечня тяжелых форм
хронических  заболеваний,  при  которых  невозможно  совместное  проживание
граждан  в  одной  квартире»,  в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51
Жилищного  кодекса  Российской  Федерации;  жилого помещения, признанного в
установленном порядке непригодным для проживания).

Заявляю, что я и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и члены его
семьи  не имеем/не имеют дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в
настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах
о доходах

           Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов
           (заполняется при отсутствии у заявителя, членов семьи
                        либо одного из них доходов)

Заявляю,  что  за  последние  12  календарных месяцев, предшествующих 1 календарному  месяцу  перед месяцем подачи заявления, я/представляемый мной
гражданин  и  (или)  член семьи не имел(-а) (не имели) доходов по следующим
уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель
(нужное отметить)	Член семьи
(нужное отметить)	
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет							
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми							
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации							
осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или за гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы в соответствии с Указом Президента РФ от 26.12.2006 N 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами», осуществление ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 «О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы»							
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе							
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность							
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям							
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни							
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного							
осуществление заявителем, членом его семьи поиска подходящей работы - в случае если заявитель, член его семьи зарегистрированы в целях поиска подходящей работы							
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы							
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов							
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим							
нахождение в органах Федеральной службы исполнения наказаний России родителя (усыновителя) в период отбывания наказания, содержания под стражей и об отсутствии у него доходов							
прохождение членом семьи заявителя военной службы по призыву							

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и Федеральным законом «О персональных данных».	

--------------------------------
<*> Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

Дата		Подпись заявителя _______________	

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________