ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ СВЯЗИ

                                         В ________________________________
                                             (наименование территориального
                                         __________________________________
                                             управления (отдела) социальной
                                         __________________________________
                                                          защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о компенсации расходов на оплату услуг связи

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения)
Адрес регистрации по месту жительства

Адрес регистрации по месту пребывания
_____________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту фактического жительства
_____________________________________________________________________________________

            (указываются наименование региона, района, города,
   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
                                               (вид документа)
--------------------------------
заполняется  в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
компенсацию  расходов  на  оплату  услуг  связи,  третьим лицом

представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
на основании ______________________________________________________________
             (наименование документа, дающего право представлять интересы)
--------------------------------
Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):
 ветераном труда
 лицом, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 по 9 мая 1945;

Наименование  органа,  выдавшего  документ,  подтверждающий  принадлежность
гражданина к льготной категории: __________________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  компенсацию  расходов  на  оплату услуг за пользование
(нужное подчеркнуть):
- квартирным проводным телефоном;
- радиотрансляционной точкой;
-  коллективной  телевизионной  антенной,  за исключением антенн для приема
сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания

Контактный телефон ________________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить «V»): 

 через  организации,  осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых через
Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации,  по  адресу  регистрации  
по месту жительства   

через  организации,  осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых через
Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, 
по адресу фактического проживания

через организации почтовой связи

на счет в кредитной организации
наименование ________________________________________________________
БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ______________________
    (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя _____________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <**>:
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  компенсации  расходов на оплату услуг
связи.
Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

                                Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                                (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
______________     __________________________________________________
   (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
    --------------------------------
    Срок  принятия  решения о предоставлении компенсации расходов на оплату
услуг связи составляет 10 рабочих дней.
    <**>  На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление направляется только в
случае отказа в компенсации расходов на оплату услуг связи. В случае подачи
заявления  в  электронной форме уведомление о принятом решении направляется
через  личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала. В случае
подачи заявления в МФЦ выдача уведомления осуществляется в МФЦ.