Приложение 2 к Регламенту
Руководителю
Администрации Горьковского 
муниципального
 образования 
 (наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципального имущества в аренду
хозяйствующим субъектам без проведения торгов
с предварительного согласия антимонопольного органа	

ЗАЯВИТЕЛЬ:	Иванов Иван Иванович
____________________________________
полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем и применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход")
	
Адрес места нахождения:	С.Горьковка, ул.Молодежная, д.11	
Почтовый адрес:	С.Горьковка, ул.Молодежная, д.11	
Электронный адрес:		
телефон	766-000	

ИНН ____________721000000______ КПП ____________________ № р/счета ________________________________
Наименование банка _____________ БИК ____________ № кор/счета _____________________________
	
Прошу принять решение о передаче в аренду имущества (согласно приложению), нежилого помещения площадью _________ кв. м, расположенного по адресу:
(нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица _________________ дом № _____ корпус _____ строение _____,
в целях __________________________________________________________________________
______________________________________ на срок ____________________________________________
	
В случае если для осуществления заявленной деятельности требуется специальное разрешение, указывается № документа, подтверждающего право заявителя на осуществление указанного вида
деятельности, _________________, дата его выдачи ________________________, орган, осуществивший выдачу __________________________________________________________________________
	
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной
ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть).
Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия и находящегося в неудовлетворительном состоянии.
	
Дата начала «_________________________» и планируемого окончания «________________________»
работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).	
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком «V»)	
	
выдать в ходе личного приема	

	
направить почтовым отправлением по указанному выше адресу	

	
направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес	

ЗАЯВИТЕЛЬ:	
____________________________________
(Ф.И.О., должность представителя)
	
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
	
____________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и
номер документа)

«______» __________________ 20_____ г.
М.П. (при наличии печати) 	 
 ______________________
подпись