В ______________________________________
                                                                  (указывается наименование территориального
                                                                        _______________________________________
                                                      управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания Российской Федерации и ведомственные знаки отличия в сферах образования, здравоохранения, культуры, социального
                                  обеспечения, физической культуры и спорта

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В    случае    проживания    по    адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
                  (указываются наименование региона, района, города, села,
            иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------
                                        Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------
Прошу    назначить    мне/представляемому    мной    гражданину    доплату к пенсии в связи с наличием (нужное отметить):

 почетного звания __________________________________________________
                                                                        (наименование)

 ведомственного знака отличия _______________________________________
                                                                                          (наименование)

Способ выплаты (нужное отметить):

 через организацию федеральной почтовой связи

 на счет национальной платежной системы __________________________ номер счета    национальной    платежной    системы    в российской кредитной организации______________________________________________________________________________________________________________________________
                      (наименование, БИК российской кредитной организации) 

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):

 почтовый адрес заявителя __________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села, иного населенного  пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту пребывания или адреса                                                   фактического проживания)
---------------------------------------------------------------------------
На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в назначении доплаты к пенсии.
---------------------------------------------------------------------------

 электронный адрес заявителя _______________________________________
                                                                                      (указать адрес)
---------------------------------------------------------------------------
В    случае    подачи    заявления    посредством    федерального    или    регионального портала    уведомление    направляется в электронной форме через Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.

*В случае подачи заявления в МФЦ выдача уведомления осуществляется в МФЦ

---------------------------------------------------------------------------

Обязуюсь      извещать      органы    социальной    защиты    населения    о    наступлении обстоятельств,    влияющих    на    выплату    доплаты    к пенсии (о выезде на новое место      жительства      за      пределы      Тюменской    области;  о начале осуществления трудовой и (или) иной деятельности, в период которой они подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также деятельности в качестве плательщика налога на профессиональный доход) в течение 30 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.                                            ____________________________
                                                                                                      (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом, принявшим заявление

Заявление гр. ________________________________________________________
с приложением документов ____________________________ (перечень документов)
принято "____" _________________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________
Специалист, принявший заявление: _____________________________________
                                                                                  (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________