В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление
о признании семьи или одиноко проживающего гражданина
малоимущими для получения государственной социальной помощи
и (или) мер социальной поддержки

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
         (указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона	+7											

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица		

		
 
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

	Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина,
имеющего право на признание его (его семьи) малоимущей)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Прошу признать меня (мою семью)/представляемого мною гражданина (его семью) малоимущим (малоимущей) и:
 внести в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки в виде (нужное отметить V):
 - частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных организациях (предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления);
 - обеспечения бесплатными путевками в организации отдыха и оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) (предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления);
 - получения бесплатной юридической помощи или иной государственной помощи (предоставляются сведения о доходах за 3 календарных месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления).
  выдать  справку  о  признании  меня  (моей  семьи)/представляемого  мной
гражданина (его семьи) малоимущими в целях получения бесплатной юридической
помощи или иной государственной помощи в виде (нужное подчеркнуть) <2>:
___________________________________________________________________________
   (указать вид государственной помощи, для получения которой необходима
                                 справка)

Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов) <2>:
 в форме электронного документа (в случае подачи заявления в электронной форме);
 в форме документа на бумажном носителе.

Справку в форме документа на бумажном носителе прошу выдать в количестве ___ шт. (выбрать один из пунктов) <2>:
 в органе социальной защиты населения;
 в МФЦ _______________________ указать адрес и (или) наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ";
 почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте).

 Семейное положение:

 состою в браке;
 разведен (разведена);
 вдовец (вдова);
 в браке не состоял (не состояла).

Сведения о супруге заявителя
(заполняется в случае, если заявитель состоит в зарегистрированном браке)

	
Супруг (-а) заявителя 	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		
	
Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Гражданство		
	
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица		

		
	
	Сведения о детях, входящих в состав семьи (в состав семьи включаются несовершеннолетние дети заявителя, дети, находящиеся под его опекой (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения):

Фамилия, имя, отчество
(без сокращений, отчество указывается при наличии)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <1>	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)	Наименование образовательной организации	

					

					

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
 Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из
   следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в
        период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:
(за три последних календарных месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления) <3>

 Вы или члены Вашей семьи получали алименты по исполнительному листу, выданному на основании решения суда:
 со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов;
 от юридических или физических лиц, осуществляющих удержание алиментов с доходов должника <4>;
 получали алименты по соглашению, удостоверенному нотариально <4>;
Вы  или  члены  Вашей  семьи  имели  доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации<5>;
 Вы или члены вашей семьи получали доходы в виде вознаграждения за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты компенсационного  и  стимулирующего  характера,  денежное довольствие (денежное содержание), пенсии, пособий и иных аналогичных выплат, полученных заявителем и (или) членами семьи, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно- исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также в учреждениях и организациях Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий<5>;

 Вы или члены вашей семьи получали доходы в виде выплат, полученных в связи с обучением в образовательных организациях в виде стипендии и (или) иных выплат<5>.
  Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из
   следующих утверждений о членах вашей семьи является верным на момент
                             подачи заявления

 Члены    Вашей    семьи  призваны  на  военную  службу по мобилизации в
Вооруженные  Силы  Российской  Федерации в соответствии с Указом Президента
Российской   Федерации   от   21.09.2022   N  647  "Об объявлении частичной
мобилизации в Российской Федерации";

   Члены  Вашей  семьи  проходят  военную  службу  по  призыву,  являются военнослужащими,  обучающимися  в  военных профессиональных образовательных организациях  и  военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы;

 Члены Вашей семьи отбывают наказание в виде лишения свободы ____________________________________________________ (укажите ФИО);

 Члены Вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда____________________________________________________ (укажите ФИО);

  В  отношении членов  Вашей семьи  применена  мера  пресечения  в  виде
заключения под стражу____________________________________________________ (укажите ФИО).
Члены Вашей семьи признанны безвестно отсутствующими или объявленные умершими____________________________________________________ (укажите ФИО);
Члены Вашей семьи находятся в розыске_________________________________________________(укажите ФИО).

Уведомление о принятом решении об отказе в признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей) для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки, о выдаче справки, о принятии решения о признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей) для получения не всех видов государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки, отмеченных в настоящем заявлении, прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):

 на электронный адрес __________________________________________________;

 на почтовый адрес ______________________________________________________
          (указываются наименование региона, района, города, села, иного
        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
 через Личный кабинет федерального или регионального портала (в случае подачи заявления в электронном виде).
Я/представляемый мною гражданин принимаю(-ет) и несу(-ет) ответственность в соответствии с законодательством РФ за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право признания меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей).

Мне/представляемому мною гражданину известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для отказа в признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей).

Дата ________________ Подпись ___________________

---------------------------------------------------------------------------
       (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ (перечень документов)
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Специалист, принявший заявление: ________________________________
                                   (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________
--------------------------------
<1> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов.
<2> справка не оформляется в случае незаполнения строки, а также частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, обеспечения бесплатными путевками в организации отдыха и оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) (далее - соответственно оплата за питание ребенка в общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками детей). В указанных случаях сведения включаются в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области и передаются в соответствующую организацию посредством системы межведомственного информационного взаимодействия.
<3> сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, заполняются для получения мер социальной поддержки в виде оплаты за питание ребенка в общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками детей, сведения о доходах за 3 месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, - для получения бесплатной юридической помощи и иной государственной помощи.
<4> сведения о доходах в виде алиментов предоставляются заявителем самостоятельно (за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, в целях получения мер социальной поддержки в виде оплаты за питание ребенка в общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками детей, сведения о доходах за 3 месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, в целях получения бесплатной юридической помощи и иной государственной помощи).
	<5> сведения об указанных доходах предоставляются заявителем самостоятельно (за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, в целях получения мер социальной поддержки в виде оплаты за питание ребенка в общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками детей, сведения о доходах за 3 месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, в целях получения бесплатной юридической помощи и иной государственной помощи).