В  
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель  

Представитель  

№		от		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу прекратить выплату компенсации расходов на оплату _____________________________________________________________________________
(жилых помещений и коммунальных услуг,  и (или) услуг связи, нужное указать)
 
как _________________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
по адресу регистрации: _________________________________________________________ в связи с ____________________________________________________________________. 

«_____»_______________  20 ___ г.                                                    __________________фио

Подпись__________________________