Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
_________________________________________
Заявитель:
___ Иванов Иван Иванович, 00.00.0000 г.р.____
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__ паспорт 0000 №000000 выдан УФМС России
по Тюменской области, выдан 00.00.0000_______
(данные документа, удостоверяющего
личность)
_ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.1___________
(место жительства)
___ тел. 8-9000000000_____________________
(телефон)
______ СНИЛС  000-000-000-00 ____________
(СНИЛС <1>, электронный адрес)	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
1. В связи с тем, что:
_____________________________________________________________________
  
 V   дом, в котором находится жилое помещение, подлежит сносу
_____________________________________________________________________
 жилое помещение подлежит переводу в нежилое помещение
_____________________________________________________________________
 жилое помещение признано непригодным для проживания
_____________________________________________________________________
 в результате проведения капитального ремонта или реконструкции дома жилое помещение не может быть сохранено или его общая площадь уменьшится, в результате чего проживающие в нем наниматель и члены его семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях, либо увеличится, в результате чего общая площадь занимаемого жилого помещения на одного члена семьи существенно превысит норму предоставления
_____________________________________________________________________
 жилое помещение подлежит передаче религиозной организации в соответствии с Федеральным законом "О передаче религиозным организациям имущества религиозного назначения, находящегося в государственной или муниципальной собственности"
_____________________________________________________________________
 жилое помещение подлежит изъятию в связи с изъятием земельного участка, на котором расположено такое жилое помещение или расположен многоквартирный дом, в котором находится такое жилое помещение, для муниципальных нужд.
(выбранный вариант отметить знаком "X")
_____________________________________________________________________
прошу предоставить по договору социального найма взамен занимаемого мною и членами моей семьи на основании договора социального найма от "_00_" ___0000__ N ___000____
(при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании право пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу: г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.1__, площадью _____30__________ кв. м, состоящего из __1_ комнат, другого жилого помещения по договору социального найма на следующий состав семьи:
1. ___ Иванова Нина Петровна __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
2. _____________________________________________________________ <1> _____
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
3. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
4. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
________________________________________________________________________

2. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании __ договора социального найма, от 00.00.0000г., № 00_________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение муниципального жилищного фонда, наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства:
1) ___ Иванова Нина Петровна________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
3. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма N __00____ от __00.00.0000_____ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу:
__ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.1______________________________________
_____________________________________________________________________
в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма предоставленного жилого помещения.
_____________________________________________________________________	
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
 почтовым отправлением на бумажном носителе	
 в электронной форме в виде электронного документа _______________________
(указывается электронный адрес)	
 V  лично в Департаменте на бумажном носителе	
 в электронном виде в форме электронного документа посредством Регионального портала, Единого портала	
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
 может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем__________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе	
Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:
1. ______V_________  ___Иванов И.И.________ (расшифровка подписи)
2. _______V________  __Иванова Н.П.            (расшифровка подписи)
3. _______________  ______________________ (расшифровка подписи)
_________________ ____________________________________________________
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
___________________________________________________________ (Ф.И.О.)
________________________________________________________ (должность)
__________________________________ (подпись)
_____________________________________________________________________
Дата _______________________ вх. N _____________________