Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от _Петрова Ивана Ивановича___________

проживающей (его) по адресу:
___ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.0________

телефон: ___89000000000_______________	
		
Заявление <*>	
Прошу заменить выданное свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения, создание объекта индивидуального жилищного строительства
__М00 №00000 от 00.00.0000_______________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
в связи со следующим __хищение выданного свидетельство  ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, потребовавшие произвести замену)	
	1. Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:		
		В электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа _____________________________
(указывается электронный адрес)		
			V	лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		
	
	2.	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <**>		
		 может быть получен только мной лично		
		 может быть получен мной или другим законным представителем ________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)		
	
Дата _00/00/0000_ Подпись __V___ ФИО ____ Петров И.И._______________	
	
----------------------------------------
<*> - рекомендуемая форма
<**> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе