Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от __ Иванова Ивана Ивановича_________

проживающей (его) по адресу:
__ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.0______
телефон: __89000000000_______________	
		
Заявление <*>	
Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ____ Иванов Иван Иванович____________________________ дата рожд. _00.00.0000_
паспорт: серия __0000_ N ____000000 ____, выданный Отделом УФМС России по Тюменской обл. в Калининском АО города Тюмени________________ дата _00.00.0000______________,
проживающий по адресу: ___ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.0___________________________

Супруга ___ Иванова Вера Петровна_______________________ дата рожд. __00.00.0000____
паспорт: серия __0000_ N ___000000_______, выданный _ Отделом УФМС России по Тюменской обл. в Калининском АО города Тюмени___ дата _00.00.0000_____________,
проживающий по адресу: __ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.0___________________________

Дети: 1. ___ Иванов Петр Иванович _______________________________________________
дата рожд. ___00.00.0000____ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __I-Фр______ N _000000____________, выдан(о)
Ленинским отделом ЗАГС комитета записи актов гражданского состояния Администрации г._
Тюмени__________________________________________ дата выдачи __00.00.0000_______,
проживает по адресу: __г. Тюмень, ул. Тестовая, д. 1, кв. 0_____________________________

Дети: 2. _________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 3. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N ______________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 4. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _0000__ года, в связи с отказом от участия в мероприятии.	
	1. Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:		
		В электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа ________________________________
(указывается электронный адрес)		
			V	лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		
	
	2.	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <**>		
		 может быть получен только мной лично		
		 может быть получен мной или другим законным представителем ________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)		
		
1) ___Иванов И.И.____________________________ _____V_______ ___00.00.0000________;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
2) ___Иванова В.И.__________________________ ___V_________ _____00.00.0000________;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
--------------------------------
<*> - рекомендуемая форма
<**> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе