Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от ___________________________________

проживающей (его) по адресу:
_____________________________________
телефон: _____________________________	
		
Заявление <*>	
Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ___________________________________________ дата рожд. ______________
паспорт: серия _____ N ____________, выданный ______________________________
______________________________________________ дата ______________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________

Супруга __________________________________________ дата рожд. ______________
паспорт: серия _____ N _____________, выданный _____________________________
___________________________________________________ дата _________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________

Дети: 1. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 2. _________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 3. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N ______________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 4. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _____ года, в связи с отказом от участия в мероприятии.	
	1. Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:		
		В электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа ________________________________
(указывается электронный адрес)		
				лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		
	
	2.	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <**>		
		 может быть получен только мной лично		
		 может быть получен мной или другим законным представителем ________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)		
		
1) _________________________________________ ____________ ____________________;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
2) _________________________________________ ____________ ____________________;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
--------------------------------
<*> - рекомендуемая форма
<**> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе