__________________________________________________
                                                  (наименование территориального управления (отдела)
                                                  социальной защиты населения)
                                                  от _______________________________________________
                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))
                                                  _________________________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                    ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ
                БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
                ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ, КОТОРЫЕ ОТНОСИЛИСЬ
                  К КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ
                    РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ
              БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ДОСТИГЛИ ВОЗРАСТА 23 ЛЕТ, КОТОРЫЕ
                ПОДЛЕЖАТ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЖИЛЫМИ ПОМЕЩЕНИЯМИ, ПО ПРЕЖНЕМУ МЕСТУ
            ЖИТЕЛЬСТВА И ВКЛЮЧЕНИИ В СПИСОК ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ
                БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
                ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ, КОТОРЫЕ ОТНОСИЛИСЬ
                  К КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ
                    РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ
              БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ДОСТИГЛИ ВОЗРАСТА 23 ЛЕТ, КОТОРЫЕ
                                  ПОДЛЕЖАТ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЖИЛЫМИ ПОМЕЩЕНИЯМИ,
                                                ПО НОВОМУ МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

        Я, ___________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт    гражданина    Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий
личность:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона, адрес электронной почты: __________________________________
__________________________________________________________________________,
                                                  (указывается при наличии)
являюсь
         законным    представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без
попечения родителей,
         ребенком-сиротой    или    ребенком, оставшимся без попечения родителей,
приобретшим      полную      дееспособность    до    достижения    совершеннолетия,    на
основании _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (указываются реквизиты документа о приобретении полной
                              дееспособности до достижения возраста 18 лет)
         лицом    из    числа    детей-сирот    и    детей,    оставшихся    без    попечения
родителей,
         представителем, действующим на основании доверенности.

прошу    исключить    из    списка    детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей,    лиц    из    числа    детей-сирот    и    детей, оставшихся без попечения
родителей,    лиц,    которые    относились    к    категории    детей-сирот    и    детей,
оставшихся    без    попечения    родителей,    лиц    из    числа детей-сирот и детей,
оставшихся    без    попечения    родителей,    и достигли возраста 23 лет, которые
подлежат    обеспечению жилыми помещениями (далее - список) по прежнему месту
жительства на территории
___________________________________________________________________________
        (указать муниципальное образование и субъект Российской Федерации,
                                  на территории которого включен в список)
и      включить      в      список      по      новому      месту    жительства    на    территории
_________________________________________________________ Тюменской области
                    (указать муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________________________________________________________________,
                                              (число, месяц и год рождения)
паспорт гражданина Российской Федерации: __________________________________
__________________________________________________________________________,
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу: _________________________
__________________________________________________________________________,
место проживания: ________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________________,
Сведения об утрате (отсутствии) попечения родителей:
отец: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества), дата рождения,
                              причина отсутствия попечения со стороны отца)
мать: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества), дата рождения,
                            причина отсутствия попечения со стороны матери)

            в связи    с    тем,    что    ребенок-сирота    или    ребенок, оставшийся без
попечения    родителей,    лицо    из    числа    детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения    родителей,    не является нанимателем жилого помещения по договору
социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального найма, или собственником жилого помещения,

            в связи    с    тем,    что    ребенок-сирота    или    ребенок, оставшийся без
попечения    родителей,    лицо    из    числа    детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения    родителей,    является    нанимателем    жилого    помещения по договору
социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального    найма,    или    собственником жилого помещения и его проживание в
ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

___________________________________________________________________________
        (адрес жилого помещения нанимателем по договору социального найма,
      или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального
                                найма, или собственником которого является)
___________________________________________________________________________
          (реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего
                                                      право собственности)
___________________________________________________________________________
        (наименование органа, принявшего решение о признании невозможности
      проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о
    признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

        К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	

        Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить) <*>:
 посредством телефонограммы по телефону: _______________________________;
 на почтовый адрес: ____________________________________________________;
 на электронный адрес: _________________________________________________.
        --------------------------------
        <*>    В    случае    подачи    заявления    в    электронной    форме    уведомление о
принятом      решении    направляется    через    личный    кабинет    федерального    или
регионального портала.

Решение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):
         в форме электронного документа:
         на электронный адрес: _____________________________________________;
         в    личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных
услуг      (функций)"    (www.gosuslugi.ru)    или    на    "Портале    услуг    Тюменской
области" (www.uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном
виде);
         в форме документа на бумажном носителе:
         в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения
__________________________________________________________________________;
        (указать муниципальный городской округ (район) Тюменской области)
         в филиале многофункционального центра предоставления государственных
и муниципальных услуг (МФЦ): _____________________________________________;
                                                            (указать наименование и (или) адрес филиала)
         направить почтовым отправлением ____________________________________
__________________________________________________________________________.
      (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
            иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Информация  о другом законном представителе несовершеннолетнего, не являющемся заявителем, который уполномочен на получение решения	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (без сокращения)		
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)		
Примечание: Заполняется в случае получения результата предоставления государственной услуги  другим законным представителем, не являющимся заявителем.

        Я, ___________________________________________________________________,
                        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю    согласие    на    обработку    и    использование    моих    персональных    данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
        Я    предупрежден(на)    об    ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.

/________________________/ /_____________________/
                    (дата)                                (подпись)
/_________________________________________________________________________/
      (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
/________________________/ /_____________________/
                    (дата)                                  (подпись)
/_________________________________________________________________________/
      (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Входящий N ____________________ от "______" ___________________ 20____ года