_______________________________________________
                                                  (наименование территориального управления (отдела)
                                                                        социальной защиты населения)
                                                        от ____________________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
                                                        _______________________________________________

                                                           ЗАЯВЛЕНИЕ
                            ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОЖИВАНИЯ
                  ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ,
                ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ
                            РОДИТЕЛЕЙ, В РАНЕЕ ЗАНИМАЕМЫХ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ

        Я, ___________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт    гражданина    Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий
личность:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона, адрес электронной почты: __________________________________
__________________________________________________________________________,
                                                  (указывается при наличии)
являюсь

 законным    представителем    ребенка-сироты    или    ребенка,    оставшегося без
попечения родителей,

 ребенком-сиротой    или    ребенком,    оставшимся    без    попечения    родителей,
приобретшим      полную      дееспособность    до    достижения    совершеннолетия,    на
основании _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности
                                            до достижения возраста 18 лет)

 лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

 представителем, действующим на основании доверенности.

Прошу установить факт невозможности проживания
___________________________________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________________________________________________________________,
                                              (число, месяц и год рождения)
паспорт гражданина Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу: _________________________
__________________________________________________________________________,
место проживания: ________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________________,
в жилом помещении по адресу: _____________________________________________,
нанимателем    по    договору    социального    найма/членом    семьи    нанимателя    по
договору    социального    найма/собственником    (нужное подчеркнуть)      которого
являюсь(ется)
на основании: ____________________________________________________________.
                                  (реквизиты    правоустанавливающего    документа/договора
                            социального найма (ордера), в том числе номер и дата выдачи,
                                полное (без сокращений) наименование выдавшего органа)
Проживание      в      вышеуказанном    жилом    помещении    невозможно    по    следующим
основаниям (нужное отметить):

1)     в    жилом    помещении    проживает(-ют)    на    законном    основании (нужное
отметить):
 родители,    лишенные    в    отношении меня (представляемого мною гражданина)
родительских    прав    (имеется    вступившее    в    законную    силу решение суда об
отказе    в    принудительном обмене жилого помещения в соответствии с частью 3
статьи 72 Жилищного кодекса Российской Федерации);
 лицо, страдающее    тяжелой формой хронического заболевания в соответствии
с    указанным    в    пункте    4    части    1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской
Федерации    перечнем,    при котором совместное проживание с ним в одном жилом
помещении невозможно;
2)  жилое помещение признано непригодными для проживания по основаниям и
в порядке, которые установлены жилищным законодательством;
3)  общая    площадь    жилого    помещения,      приходящаяся      на      одно      лицо,
проживающее    в    данном    жилом    помещении, менее установленной учетной нормы
площади    жилого    помещения,    в    том    числе    такое    уменьшение    произойдет в
результате    моего (представляемого мною гражданина) вселения в данное жилое
помещение.
        К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	

        Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить) <*>:
 посредством телефонограммы по телефону: ____________________________;
 на почтовый адрес: _________________________________________________;
 на электронный адрес: ______________________________________________.

        --------------------------------
        <*>    В    случае    подачи    заявления    в    электронной    форме    уведомление о
принятом      решении    направляется    через    личный    кабинет    федерального    или
регионального портала.

        Заключение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):
 в форме электронного документа:
         на электронный адрес: ____________________________________________;
            в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных
услуг    (функций)"    (https://gosuslugi.ru)    или    на "Портале услуг Тюменской
области"      (https://uslugi.admtyumen.ru)      (в    случае    подачи    заявления    в
электронном виде);
 в форме документа на бумажном носителе:
            в    территориальном    управлении (отделе) социальной защиты населения
    ________________________________________________________________________;
            (указать муниципальный городской округ (район) Тюменской области);
         в филиале многофункционального центра предоставления государственных
        и муниципальных услуг (МФЦ): ________________________________________;
                                                            (указать наименование и (или) адрес филиала)
         направить почтовым отправлением __________________________________
        ___________________________________________________________________.
        (указать    почтовый    индекс, наименование региона, района, города, села,
                  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Информация  о другом законном представителе несовершеннолетнего, не являющимся заявителем, который уполномочен на получение решения	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (без сокращения)		
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)		
Примечание: Заполняется в случае получения результата предоставления государственной услуги  другим законным представителем, не являющимся заявителем.

        Я, ________________________________________________________________,
                        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю    согласие    на    обработку    и    использование    моих    персональных    данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
        Я    предупрежден(на)    об    ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.

/________________________/                                                    /_____________________/
                  (дата)                                                                                        (подпись)

/____________________________________________________________________/
      (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
/________________________/                                                    /_____________________/
                  (дата)                                                                                        (подпись)
/_____________________________________________________________________/
      (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Входящий N ________________ от "______" _________________ 20____ года