(наименование аттестационной
                                                комиссии)
                                      ____________________________
                                      от _________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                      ____________________________
                                        (должность, место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
	
    Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную  категорию     по      должности    (должностям)
_____________________________.
    В настоящее время (имею ___________ квалификационную  категорию,  срок ее действия до_________) либо (квалификационной категории не имею).
Основанием для   аттестации   на   указанную    в    заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к _______ квалификационной категории: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет, 
в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _________________________________
__________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия)(нужное подчеркнуть)
    С порядком аттестации педагогических работников    государственных   и  муниципальных   образовательных учреждений ознакомлен(а).

    "__" _____________ 20__ г.             Подпись ___________
 Телефон дом. __________,           сл. ___________