Директору _______________________________
_________________________________________
                                                                                                                                                           (наименование образовательного учреждения)

______________________________________________________________
                                                                                                                                          (ФИО)
_________________________________________
                                                                                                                                             (адрес образовательного учреждения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,	
(ФИО законного представителя)	
	
с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде	
(указать цели обработки персональных данных)
	
Даю согласие на обработку персональных данных моего(ей) (сына, дочери):

ФИО; документ удостоверяющий личность ребенка; пол; дата рождения; адрес проживания;	
сведения о его(ее) успеваемости; сведения о достижениях, включающие участие в мероприятиях, творческие работы, проекты, полученные дипломы, сертификаты.	
	
 (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
	
А также на обработку моих персональных данных:
	
ФИО; документ удостоверяющий личность законного представителя ребенка; телефон родителей (законных представителей) ребенка.	
(Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
	
в документарной и электронной форме, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором ____________________________
_________________________________________________________________________________________
(указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку персональных данных)

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде
Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных и приостановлении оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Дата _____________		                                Личная подпись заявителя:______________________