Лист N __	Всего листов __
Заявление
Главе Администрации ___________________	2.	2.1 Регистрационный № _______
2.2. количество листов заявления ________
2.3. количество прилагаемых документов ______
в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___
2.4. подпись _______________________________
2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.
31	Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов
	Кадастровый номер земельного участка: <1>	
	Адрес (местоположение):	
		
32	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>
	
33	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:
	
44	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд: <2>
	
55	Цель использования земельного участка:
	
3	
	
36	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <3>
	
77	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <4>
	
8	Способ представления заявления и иных необходимых документов:
		Лично		Почтовым отправлением		В форме электронных документов (электронных образов документов)
9	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):
		Лично                                               	
		Почтовым отправлением по адресу:	
			
10	Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:
		посредством телефонной связи 

		посредством электронной почты	
11	Расписку в получении документов прошу:
		Выдать лично	Расписка получена: _________________________
                                                  (подпись заявителя)
		Направить почтовым отправлением по адресу:	
			
		Не направлять
7	Заявитель:
12	Заявитель:
		Гражданин

		Представитель гражданина
			гражданин:
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью при наличии):	СНИЛС:
						
			документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
						
				дата выдачи:	кем выдан:
				«__» ___ ____ г.	
					
			Место жительства:	
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:

		Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<5>	«_____» ___________ _______ г.
		Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<6>	
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

		крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица
		полное наименование:	
			
		ОГРН:	ИНН:
			
		страна регистрации:	дата регистрации:	номер регистрации:
			«__» ____ ____ г.	
				
		Место нахождения	
		почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:

		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13	Документы, прилагаемые к заявлению:

	
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.

	
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.

	
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.
14	Примечание:

	

16	Подпись	Дата
	_________ __________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.
	_________ __________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.
17	Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:	Дата
	_________      ___________________
(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.
18	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: