Приложение №1
к Административному регламенту

	Лист N __	Всего листов __	
Заявление
Главе Администрации ___________________ 	2	2.1 Регистрационный № _______
2.2. количество листов заявления ________
2.3. количество прилагаемых документов ______
в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___
2.4. подпись _______________________________
2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.	
31	Прошу предварительно согласовать  предоставление земельного участка 	
	Кадастровый номер земельного участка: <1>		
	Адрес (местоположение):		
			
	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <2>		
	Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка <3>		
			
32	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>	
		
33	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:	
		
34	Цель использования земельного участка:	
		
35	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <5>	
		
36	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <6>	
		
7	Способ представления заявления и иных необходимых документов:	
		Лично		Почтовым отправлением		В форме электронных документов (электронных образов документов)	
8	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги): 	
		Лично                                               		
		Почтовым отправлением по адресу:		
				
9	Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:	
		посредством телефонной связи 

		посредством электронной почты		
10	Расписку в получении документов прошу:	
		Выдать лично	Расписка получена: _________________________
                                                  (подпись заявителя)	
		Направить почтовым отправлением по адресу:		
				
		Не направлять	
7	Заявитель:	
11	Заявитель:	
		Гражданин
	
		Представитель гражданина	
			гражданин:	
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью при наличии):	СНИЛС:	
							
			документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
							
				дата выдачи:	кем выдан:	
				«__» ___ ____ г.		
						
			Место жительства:		
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

		Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<7> 
	«_____» ____________ ___________ г.	
		Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<8>		
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

		крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица	
		полное наименование:		
				
		ОГРН:	ИНН:	
				
		страна регистрации:	дата регистрации:	номер регистрации:	
			«__» ____ ____ г.		
					
		Место нахождения		
		почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

		  наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

12	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	
13	Примечание:	

		

15	Подпись	Дата	
	_________ __________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
	_________ __________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
16	Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:	Дата	
	_________      ___________________
(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
17	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	

		

		
		
<1> Указывается кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано, в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 № 221-ФЗ «О государственном кадастре недвижимости».
<2> Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории.
<3> Заполняется в случае наличия сведений о земельных участках в государственном кадастре недвижимости.
<4> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.
<5> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.
<6> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом;
<7>, <8> Заполняется в случае если Заявителем является индивидуальный предприниматель.