1.Заявление
Главе Администрации 
_____________________	2.	2.1. количество листов заявления ________
2.2. количество прилагаемых документов ______
в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___
	
3	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка 	
	Кадастровый номер земельного участка: <1>		
	Адрес (местоположение):		
	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <2>		
	Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка <3>		
			
34	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>	
		
35	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:	
		
36	Цель использования земельного участка:	
		
37	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <5>	
		
38	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <6>	
		
9	Способ представления заявления и иных необходимых документов:	
		Лично		Почтовым отправлением		В форме электронных документов (электронных образов документов)	
10	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги): 	
		Лично	
		Почтовым отправлением по адресу:		
11

	Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:	
		посредством телефонной связи 	
		посредством электронной почты	
12	Заявитель:	
	12.1	Гражданин
	
		Представитель гражданина	
		гражданин:	
		фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью при наличии):	СНИЛС:	
						
		документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
						
			дата выдачи:	кем выдан:	
			«__» ___ ____ г.		
					
		Место жительства:	
		почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	
					
		Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<7> 
	«_____» ____________ ___________ г.	
		Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<8>		
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

	12.2	крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица	
		полное наименование:		
		ОГРН:	ИНН:	
				
		страна регистрации:	дата регистрации:	номер регистрации:	
			«_____» ________ _____ г.		
		Место нахождения		
		почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	
					
		  наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

13	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	
14	Примечание:	

		

15	Подпись	Дата	
	_________ __________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	«____» ___________ ____ г.	
16	Отметка о принятии заявления и приложенных к нему документов

	
<1> Указывается кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано, в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 № 221-ФЗ «О государственном кадастре недвижимости».
<2> Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории.
<3> Заполняется в случае наличия сведений о земельных участках в государственном кадастре недвижимости.
<4> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.
<5> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.
<6> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом;
<7>, <8> Заполняется в случае если Заявителем является индивидуальный предприниматель.