Заявление о предоставлении государственной услуги
по психологической поддержке безработных граждан

Я, Иванов Иван Иванович,
                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
прошу предоставить  мне государственную услугу по психологической поддержке безработных граждан.

"__" ______________ 20__ г.                         _______________________
                                                                                      (подпись)