Приложение №1
к Административному регламенту

	Лист N __	Всего листов __	

1.	Заявление
Главе Администрации ___________________	22.	2.1 Регистрационный № _______
2.2. количество листов заявления _____________
2.3. количество прилагаемых документов ______
в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___
2.4. подпись _______________________________
2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.	
33.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка 	
	Кадастровый номер<1>::		
	Адрес (местоположение) <2>::		
	Площадь<3>::		
	Срок действия сервитута:		
	Цель установления земельного участка:		
			
44.	Способ представления заявления и иных необходимых документов:	
		Лично		Почтовым отправлением		В форме электронных документов (электронных образов документов)	
55.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги): 	
		Лично	
		Почтовым отправлением по адресу:		
				
	Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:	
		посредством телефонной связи 
		
		посредством электронной почты		
66.	Расписку в получении документов прошу:	
		Выдать лично	Расписка получена: _________________________
(подпись заявителя)	
		Направить почтовым отправлением по адресу:		
				
		Не направлять	
77.	     Заявитель:	
		Физическое лицо	
		Представитель физического лица	
			физическое лицо:	
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью):	СНИЛС:	
							
			документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
							
				дата выдачи:	кем выдан:	
				«__» ___ ___ г.		
						
			Почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

		юридическое лицо	
		полное наименование:		
				
		ОГРН:	ИНН:	
				
		страна регистрации:	дата регистрации:	номер регистрации:	
			«__» ____ ____ г.		
					
		Почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

8.	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на __ л.	
9	Примечание:	

110.	Подпись	Дата	
	_________ __________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
	_________ __________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
111.	Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:	Дата	
	_________      ___________________
(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
112.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	

<1> Заполняется по желанию Заявителя;
<2> Заполняется по желанию Заявителя;
<3> Заполняется по желанию Заявителя;
<4> Заполняется по желанию Заявителя;
<5> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо