(Ф.И.О., адрес заявителя (представителя) заявителя)

(регистрационный номер заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса)

Решение (Приказ)
о  присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
от		№		

(наименование органа местного самоуправления)
сообщает, что по результатам рассмотрения заявления от ____ № _________________
,
(Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер и дата выдачи документа,

подтверждающего личность, почтовый адрес – для физического лица; полное наименование, ИНН, КПП (для российского юридического лица),

страна, дата и номер регистрации (для иностранного юридического лица),
	,
почтовый адрес – для юридического лица)
на основании Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 19 ноября 2014 г. № 1221, присвоен (аннулирован) адрес следующему

(нужное подчеркнуть)
объекту адресации 

В случае присвоения адреса объекту адресации	
присвоенный объекту адресации адрес		
реквизиты и наименования документов, на основании которых принято решение о присвоении адреса		
описание местоположения объекта адресации		

кадастровые номера, адреса и сведения об объектах недвижимости, из которых образуется объект адресации		
аннулируемый адрес объекта адресации и уникальный номер аннулируемого адреса объекта адресации в государственном адресном реестре (в случае присвоения нового адреса объекту адресации)		
другие необходимые сведения, определенные уполномоченным органом		
кадастровый номер объекта недвижимости, являющегося объектом адресации в случае присвоения адреса поставленному на государственный кадастровый учет объекту недвижимости в решении уполномоченного органа о присвоении адреса объекту адресации		
В случае аннулирования адреса объекту адресации	
аннулируемый адрес объекта адресации		
уникальный номер аннулируемого адреса объекта адресации в государственном адресном реестре		
причину аннулирования адреса объекта адресации		
кадастровый номер объекта адресации и дату его снятия с кадастрового учета в случае аннулирования адреса объекта адресации в связи с прекращением существования объекта адресации		
реквизиты решения о присвоении объекту адресации адреса и кадастровый номер объекта адресации в случае аннулирования адреса объекта адресации на основании присвоения этому объекту адресации нового адреса		
другие необходимые сведения, определенные уполномоченным органом		

Уполномоченное лицо органа 
местного самоуправления

			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	

М.П.