в Администрацию города Тобольска
от ___________________________________
наименование, ОПФ (для юридических лиц)
______________________________________
Место нахождения _____________________
______________________________________
ИНН/ОГРН__________________________________________________________________
Почтовый адрес________________________
В лице _______________________________
фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя
______________________________________________________________
Действующего на основании_____________
______________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
Телефон______________________________
Адрес электронной почты_______________

Заявление

Прошу перераспределить земли и (или) земельные участки
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить:
_______________________________________________________________________
Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом:
_______________________________________________________________________
Адрес (местоположение) земельного участка (указывается по желанию Заявителя):
_______________________________________________________________________
Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:
_______________________________________________________________________
Способ получения результата оказания муниципальной услуги:
_______________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению (обязательно: <1>, <2>,<3>, <4>, по желанию заявителя: <5>, <6>, <7>, <8>, <9>):
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
<1> копии правоустанавливающих или правоудостоверяющих документов на земельный участок, принадлежащий Заявителю, в случае, если право собственности не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
<2> схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков;
<3> документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель Заявителя;
<4> заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если Заявителем является иностранное юридическое лицо;
<5> - выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для Заявителей - индивидуальных предпринимателей);
<6> - выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (для Заявителей - юридических лиц); 
<7> - кадастровый паспорт земельного участка или кадастровую выписку о земельном участке;
<8> - выписку из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок;
<9> - проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков.

___________________       _______________________     «_____» ___________________ ________ г.
(подпись)                                              (инициалы, фамилия) 				(дата)