Приложение N 2
к административному регламенту

                          В администрацию Заводоуковского городского округа

Я, _______________________________________________, ______________________,
     (фамилия, имя, отчество заявителя)                (дата рождения)
Адрес регистрации:
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ___________________________, _______________
(телефон)
_______________________________________________ N _____ серия ___________ _,
                    (вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу предоставить социальную выплату для
__________________________________________________________________________,
                       (указать назначение расходов)
т.к.  нахожусь  в  трудной  жизненной  ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей
                             жизнедеятельность
___________________________________________________________________________
   заявителя, и причину, по которой он не может справиться самостоятельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:
___________________________________________________________________________
                    (название банка, БИК, номер счета)
___________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю документы,  подтверждающие факт  трудной жизненной
ситуации, на ____ листах.
    Я предупрежден   об  ответственности   за достоверность предоставленных
сведений  и  документов.  Правильность  сведений и достоверность документов
подтверждаю.
    Использовать  (передавать)  мои  персональные  данные  в моих интересах
другим учреждениям (организациям) с целью предоставления социальной выплаты
             ┌────┐                                ┌────┐
    Разрешаю │    │                    Не разрешаю │    │
             └────┘                                └────┘

"___" ______ 20___ г.                       ___________________
(дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

    Специалист   отдела  писем  проверил  пакет  документов в  соответствии
с п. п. 3.1.2 регламента
__________________          __________________          ___________________
   (должность)                  (подпись)                 (расшифровка)

    Специалист   отдела  писем  проверил  пакет  документов  в соответствии
с п. п. 3.3.2 регламента
_________________           __________________         ____________________
   (должность)                  (подпись)                  (расшифровка)