Председателю комитета жилищно-коммунального хозяйства 
администрации города Тобольска                                                       ________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне, _____________________________________________________________________
социальную поддержку отдельным категориям граждан, осуществляемую путем частичного возмещения расходов на оплату газификации жилых помещений в соответствии с Постановлением Правительства Тюменской области от 05.05.2008 № 127-п "Об утверждении порядка расходования субвенций, передаваемых органам местного самоуправления на исполнение государственного полномочия по социальной поддержке отдельных категорий граждан, при частичном возмещении расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)"

Адрес жилого помещения, подлежащего газификации__________________________________________________________________
Телефон______________________________________________________________________
Адрес электронной почты ________________________________________________
Паспорт _________________, выданный___________________________________ _____________________________________________________________________
"___"   _____________,   

В соответствии с _______________________________________________отношусь
                                        (наименование нормативного акта)
к категории _______________________________________________________________
(категория граждан, имеющих право на предоставление социальной поддержки отдельным категориям граждан осуществляемой путем частичного возмещения расходов на оплату газификации жилых помещений)
Список прилагаемых документов:
1.	______________________
2.	_____________________
3.	_____________________

____________________________ ___________________ _____
             (ф.и.о. заявителя)              (подпись заявителя)   (дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О защите персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных 

____________________________ ___________________ _____
             (ф.и.о. заявителя)              (подпись заявителя)   (дата)