Приложение № 1

                         Главе Голышмановского муниципального района 
                         Голышмановского муниципального района

                         Заявитель:
                         __________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                         __________________________________________________
                         данные документа, удостоверяющего личность (при
                         __________________________________________________
                         его отсутствии - свидетельства о рождении), место
                         __________________________________________________
                         жительства (телефон, факс, адрес электронной почты
                         __________________________________________________
                         указываются по желанию заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче разрешения на вступление в брак
                      несовершеннолетним лицам
    Прошу   разрешить   мне   вступить в  брак  с  гражданином  (гражданкой)
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
в  связи с наличием уважительной причины (особого обстоятельства) (ненужное
вычеркнуть):
    - беременностью: ______________________________________________________
                    (указать медицинскую организацию, в которой установлена
__________________________________________________________________________;
          беременность либо в которой заявитель состоит на учете)
    - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: __________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,
                            когда и кем выдано)
    - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _____________________
__________________________________________________________________________;
           (указывается, в чем заключается угроза жизни стороны)
    - другой причиной: ___________________________________________________.
                                     (указать причину и документ,
                                   подтверждающий наличие причины)
                                                                 1
    Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетней(его) _________
__________________________________________________________________________:
               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
  (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                             данные документа,
__________________________________________________________________________;
        удостоверяющего личность, место жительства (телефон, факс,
                          адрес электронной почты
__________________________________________________________________________;
                          указываются по желанию)
___________________________________________________________________________
  (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                             данные документа,
__________________________________________________________________________;
        удостоверяющего личность, место жительства (телефон, факс,
                          адрес электронной почты
__________________________________________________________________________,
                          указываются по желанию)
    Образовательная,   медицинская  организация,  организация,  оказывающая
социальные услуги, или иная аналогичная организация:
___________________________________________________________________________
              (наименование, местонахождение, телефон, факс,
                      электронный адрес организации)
__________________________________________________________________________,
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его) ________________
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
    в  связи  с  наличием  уважительной  причины  (особого обстоятельства),
указанного  в  настоящем  заявлении, а также выражаем согласие на обработку
персональных данных несовершеннолетней(его) _______________________________
______________________________________________________________, в том числе
       (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его))
сведений,  составляющих  врачебную  тайну, в объеме, необходимом для выдачи
разрешения на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.                           _________________
                                                              (подпись)
_______________________________

   1
    Если    один    из   родителей   лишен   родительских   прав,   признан
недееспособным,   уклоняется   без  уважительных  причин  от  воспитания  и
содержания  ребенка,  а также в случае невозможности установления его места
нахождения,  заявление о выдаче разрешения подлежит  принятию с письменного 
согласия одного из родителей,   с  которым  несовершеннолетний  проживает.  
В  этом  случае  в заявлении   заполняется  графа  только  в  отношении  
родителя,  с  которым несовершеннолетний проживает.
    При  отсутствии  письменного  согласия родителей (родителя) или лиц, их
заменяющих, или администрации организации, где находится несовершеннолетний
на  полном  государственном обеспечении, либо при наличии разногласий между
родителями  заявление о выдаче разрешения подлежит приему уполномоченным ор-ганом с последующим истребованием   письменного  согласия  органа  опеки  и  
попечительства  на рассмотрение заявления. В этом случае в графе указываются 
о наличии письменного согласия органа опеки и попечительства (дата выдачи 
согласия, наименование органа).

"____" _______________ 20___ г.                           _________________
                                                              (подпись)

Приложение:
1. ____________________;
2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                           _________________
                                                              (подпись